Zusammenfassung
Die Wohn- und Versorgungslandschaft für Pflegebedürftige hat sich in den vergangenen 30 Jahren sehr ausdifferenziert und es hat sich ein breites Spektrum an besonderen „neuen“ Wohnformen entwickelt. Aber nicht nur die Entwicklungen lassen sich in diesem Marktsegment aktuell nicht genau einschätzen, auch welche Bedeutung sie für die aktuelle Versorgungslandschaft Pflegebedürftiger haben, ist umstritten. „Neue“ Wohnformen bewegen sich zwischen den beiden klassischen Wohnsettings „Heim“ und „Häuslichkeit“ und versuchen als hybride Wohnformen, die schwer zu vereinbarenden Anforderungen nach Autonomie (Selbstständigkeit, Selbstbestimmung, Selbstverantwortung, Personalität) und Sicherheit (Versorgungssicherheit, [Für-]Sorge) neu auszubalancieren. Sie rücken die Achtung der Autonomie auch bei schwerstem Pflegebedarf ins Zentrum und organisieren Sicherheit für eine autonome Lebensgestaltung durch Befähigung und in gemeinsamer Verantwortung. Sie stehen damit für eine neue Verantwortungskultur in der Pflege- und Sorgearbeit. Qualitätssicherung bei neuen Wohnformen muss diese Besonderheit berücksichtigen. Zwar sind neue Wohnformen bereits heute mit einer Vielzahl ordnungs-, leistungs- und leistungserbringerrechtlichen Qualitätsanforderungen konfrontiert, es fehlen jedoch Qualitätsprüfverfahren zu den spezifischen Besonderheiten neuer Wohnformen. 2019 wurde im Auftrag der Vertragsparteien nach § 113 SGB XI auf der Grundlage der Anforderungen aus dem Dritten Pflegestärkungsgesetz (PSG III) ein Qualitätssicherungskonzept für neue Wohnformen entwickelt. Es enthält erste Konturen zur Qualitätssicherung der Besonderheiten in neuen Wohnformen, die einer weiteren Konkretisierung bedarf. Angesichts der enormen Herausforderungen in den klassischen Wohnsettings sind neue Konzepte gefragt. Eine Diskussion über die besondere Qualität neuer Wohnformen und deren Möglichkeiten der Umsetzung durch entsprechende Rahmenbedingungen ist daher dringender denn je.
The supply structure for people in need of long-term care in Germany has become very differentiated over the past 30 years and a broad spectrum of special „new“ types of residential arrangements has emerged. However, the developments in this market segment cannot be accurately assessed at present. Apart from that, it is also a matter of dispute what significance they have for the current care landscape for people in need of care. „New“ residential forms move between the two classic settings of „home“ and „domesticity“ and, as hybrid forms of living, attempt to rebalance the difficult-to-reconcile demands for autonomy (independence, self-determination, self-responsibility, personhood) and security (security of supply, welfare). The most central point of these is respect for autonomy, even in the most severe care needs, and an autonomous way of life is safeguarded by way of empowerment and shared responsibility. They stand for a new culture of responsibility in care work and quality assurance in new residential forms must take this into account. Although these are already confronted with a large number of regulatory, performance and quality requirements for service providers, there is a lack of quality testing procedures for the specific characteristics of new residential forms of housing. In 2019, a quality assurance concept for new forms of housing was developed on behalf of the contracting parties pursuant to Section 113 of the German Social Code, Book XI, based on the requirements of the Third Pflegestärkungsgesetz (Care Strengthening Act; PSG III). It contains initial contours for quality assurance of the special features in new residential forms that need to be further substantiated. In view of the enormous challenges in traditional residential settings, new concepts are needed. A discussion about the special quality of new residential arrangements and the possible ways for their implementation through appropriate framework conditions is therefore more urgent than ever.
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10.1 Dynamik bei der Entwicklung neuer Wohnformen ausgebremst oder ungebrochen?
Die Vielfalt neuer Wohnformen
Die Wohn- und Versorgungslandschaft für Pflegebedürftige hat sich in den vergangenen 30 Jahren sehr ausdifferenziert. Neben der Verbesserung der Wohn- und Versorgungsangebote zu Hause hat sich ein breites Spektrum an besonderen neuen Wohnformen entwickelt. Da die Angebotslandschaft vielfältig ist und keine einheitliche Systematisierung in Bezug auf neue Wohnformen besteht, wurde im Rahmen des Projekts „Entwicklung und Erprobung eines Konzeptes und von Instrumenten zur internen und externen Qualitätssicherung und Qualitätsberichterstattung in neuen Wohnformen nach § 113b Abs. 4 SGB XI“ (Wolf-Ostermann et al. 2019) eine Typisierung von neuen Wohnformen im ambulanten Bereich vorgenommen. Nach dieser Typisierung ist bei neuen Wohnformen zu unterscheiden zwischen
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selbständigen gemeinschaftlichen Wohnformen – wie Mehrgenerationenwohnprojekten, selbstständigen Seniorenwohngemeinschaften, Seniorendörfern, Clusterwohnen: Sie sind konzeptionell darauf ausgelegt, dass sie von den Bewohnerinnen und Bewohnern selbstständig geplant und umgesetzt werden und der Gemeinschaftsaspekt und nicht der Versorgungsaspekt im Vordergrund steht.
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ambulant betreuten Wohnformen – wie dem Service Wohnen, betreutem Wohnen, Wohnen Plus, Verbundmodellen: Sie bieten den Bewohnerinnen und Bewohnern eine eigenständige – meist barrierefreie – Wohnung und Gemeinschaftsräume zumeist in einer Wohnanlage für den sozialen Austausch. Konzeptionell steht hier der Service- oder Betreuungsaspekt im Vordergrund, das Wohnen wird mit einer Fülle von Service- und Betreuungsleistungen verbunden, die frei wählbar sind und bei Bedarf von unterschiedlichen Leistungserbringern bereitgestellt werden.
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neuen Pflegewohnformen – wie ambulant betreuten Pflegewohngemeinschaften, Bielefelder-Modell, Stambulant-Modell, ambulantisierten Einrichtungen: Sie stellen die umfassende Unterstützung bei Pflegebedarf in den Fokus. Es wird eine ähnlich hohe Versorgungssicherheit wie in einer klassischen stationären Einrichtung gewährleistet und gleichzeitig ein hohes Maß an Selbstbestimmung ermöglicht, der gemeinschaftliche Aspekt ordnet sich dem Versorgungsaspekt eher unter.
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bis hin zu integrierten Wohnformen – wie Quartierskonzepten: Sie gehören zu den Mischformen, die in bestehenden Wohnangeboten die Versorgungsstruktur durch die Integration verschiedener Leistungen verbessern.
Quantitative Verbreitung
Bezüglich der zahlenmäßigen Verbreitung und Inanspruchnahme dieser neuen Wohnformen gibt es nur Schätzungen. So kamen Wolf-Ostermann et al. (2019) zu dem Schluss, dass im Jahr 2017 „ca. 330.000 bis 450.000 Pflegebedürftige in solchen neuen Wohnformen“ lebten. Da ambulante neue Wohnformen keiner generellen Meldepflicht unterliegen und in offiziellen Statistiken nicht ausgewiesen werden, können diese Zahlen bestenfalls eine sehr grobe Orientierung liefern.
Unklarheit über die aktuellen Entwicklungen
Der Ausbau neuer Wohnformen hat vor allem um die Jahrtausendwende eine besondere Dynamik erfahren. Betroffene suchten nach Alternativen zu den klassischen Wohnformen im Alter – „Weder alleine noch ins Heim“ war ihr Schlagwort. Die wachsendenden Herausforderungen durch den sich allmählich abzeichnenden demographischen Wandel belebten die Diskussion, mit welchen Wohn- und Versorgungsformen diesen Herausforderungen am besten begegnet werden kann. In diesem Kontext wurden auch von der Politik „neue“ Wohnformen gezielt gefördert, u. a. mit der Initiierung des Modellprogramms nach § 45f SGB XI, basierend auf dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) von 2012.
Diese Initiativen liegen nun viele Jahre zurück und seither haben sich im Pflegesektor vielfältige neue Entwicklungen ergeben, die auch Einfluss auf die Umsetzung und Verbreitung solcher neuen Wohnformen haben (nicht nur die Pandemie, sondern auch der wachsende Hilfe- und Pflegebedarf der Nutzerinnen und Nutzer, die weitere Zuspitzung des Mangels an Pflegeressourcen, zunehmende Kostensteigerungen im Pflegebereich und wachsende Finanzierungslücken – auch bedingt durch die Tarifkostensteigerungen durch das Tariftreue Gesetz, Inflation und Energiekostensteigerung – mit den Folgen zunehmender Insolvenzverfahren und Leistungseinstellungen von Pflegeleistungserbringern sowie der weitere Ausbau der Digitalisierung). Gesicherte Erkenntnisse, wie sich die aktuellen Entwicklungen in diesem Marktsegment darstellen, gibt es jedoch nicht. Auch im Kontext der aktuellen Pflegereformdiskussionen ist es um diese neuen Wohnformen eher ruhig geworden. Es gibt keine Studien, die die aktuelle Gesamtentwicklung oder die besonderen Herausforderungen neuer Wohnformen umfassend dokumentieren, sodass ihre Entwicklung aktuell eher schwer einzuschätzen ist.
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Marktbeobachtungen und vereinzelte Meldungen zeichnen ein eher widersprüchliches Bild:Insgesamt fehlt eine sichere Einschätzung, ob und wie „neue“ Wohnformen im aktuellen Umfeld steigender Baukosten, knapper Personalressourcen und kurzlebiger, teilweise unklarer Regulatorik qualitätsgesichert und wirtschaftlich betrieben werden können.
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Die einen konstatieren, dass die ungesicherte Lage über zukünftige Kombinationsmöglichkeiten von Leistungskomplexen (z. B. Tagespflegeleistungen mit Betreutem Wohnen), die Diskussion über die besonderen Kostenbelastungen für die Leistungsträger durch neue Wohnformen sowie die Diskussionen zur Einführung weiterer Anforderungen zur Qualitätssicherung für neue Wohnformen (Wolf-Ostermann et al. 2019) die dynamische Entwicklung in diesem Marktsegment eher zum Stillstand gebracht haben. Zugleich wird die Gefährdung eines nachhaltigen Betriebs durch neue Regelungen befürchtet. Die mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) erfolgte Entlastung Pflegebedürftiger bei den Eigenanteilen der Pflegekosten im stationären Bereich führt nach Rückmeldungen aus der Praxis zu einer Schieflage bei der Finanzierung neuer ambulanter Wohnformen, die eine ähnlich hohe Versorgungssicherheit mit vergleichbaren Eigenanteilen bieten. Vor allem Initiatoren von ambulant betreuten Pflegewohngemeinschaften fürchten angesichts dieses Finanzierungsvorteils für die stationäre Pflege um ihren Fortbestand. Sie berichten von Angehörigen, die sich aufgrund dessen dann doch eher für das klassische Versorgungsangebot entscheiden. Auch sind erste Fälle aufgetreten, bei denen Sozialhilfeträger im Bedarfsfall die Kosten für ambulante Pflegewohngemeinschaften im Vergleich zu stationären Einrichtungen als unverhältnismäßig einstufen und eine Finanzierung in Frage stellen. Es wird befürchtet, dass sich lokale Initiativen, Dienstleister und Kommunen aus geplanten WG-Projekten zurückziehen, weil sie das finanzielle Risiko nicht tragen wollen und sich hier ein Wohnangebot entwickelt, das in Zukunft primär Menschen mit höherem Einkommen vorbehalten bleibt.
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Die anderen sehen hier einen ungebrochenen Wachstumsmarkt und verweisen darauf, dass sich das Spektrum an „neuen“ Wohnformen weiter ausdifferenziert. So ist nach Informationen der Datenanalysten Pflegemarkt die Anzahl der „ambulant betreuten Pflegewohngemeinschaften“ bis Ende 2021 auf 3.500 gestiegen und weitere 400 befinden sich derzeit in der Bau- oder Planungsphase (Care vor 9 2022). Dies würde eine Zunahme um rund ein Viertel solcher neuen Wohnangebote in den letzten fünf Jahren bedeuten (Rothgang et al. 2018). Eine ganze Reihe von Planern sehen die Zukunft vor allem in neuen „Verbundmodellen“, insbesondere Betreutem Wohnen kombiniert mit weiteren Leistungen – so die BFS/KDA-Studie zum Betreuten Wohnen 2022 (Bank für Sozialwirtschaft und Kuratorium Deutsche Altershilfe 2022). Hier erwarten sie in Zukunft eine verstärkte Nachfrage von Seiten der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen. Die Dynamik in diesem Bereich werde auch dadurch befeuert, weil man hofft, dem wachsenden Pflegenotstand hier eher begegnen zu können. Marktbeobachter stellen in diesem Bereich aktuell eine stärkere Dynamik als in der klassischen stationären Versorgung fest – auch wenn der Ausbau von Projekten nur bedingt aufgrund unterschiedlicher Kapazitäten vergleichbar ist. So sind 2021 rund 390 Projekte im Betreuten Wohnen gebaut worden, mehr als 450 befinden sich in der Planung (Borchert 2021). Demgegenüber sind 2021 nur 128 Heime neu entstanden und im gleichen Zeitraum wurden 65 stationäre Einrichtungen geschlossen (Meißner 2022). Bezogen auf den Zeitraum 2018 bis 2022 weisen das Betreute Wohnen ein Standortwachstum von 16 %, Pflegeheime dagegen nur von 2 % auf (Borchert 2022).
Ihre Bedeutung für die Versorgungslandschaft Pflegebedürftiger
Aber nicht nur die Entwicklungen lassen sich aktuell nicht genau einschätzen, auch welche Bedeutung sie für die aktuelle Versorgungslandschaft Pflegebedürftiger haben, ist umstritten:
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Ausgewählte Studien belegen für einzelne neue Wohnkonzepte, dass die Bewohnerschaft in solchen neuen Wohnformen in der Pandemie nicht so große Einschränkungen in der Selbstbestimmung hinnehmen mussten und Corona-Ausbrüche durch die meist kleinteiligeren Strukturen nicht so massive Folgen für die Versorgungsqualität und den wirtschaftlichen Betrieb hatten wie bei klassischen stationären Einrichtungen (Bank für Sozialwirtschaft 2021). Diese Erfahrungen nähren Spekulationen, dass solche neuen Wohnkonzepte aufgrund ihrer besonderen Nutzerorientierung in Zukunft stärker nachgefragt werden und einen Mehrwert für die Versorgungslandschaft bieten.
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Andere bezweifeln, dass neue Wohnformen einen Mehrwert für die Versorgungslandschaft bieten. Sie sehen in neuen Wohnformen eher ein attraktives Finanzierungsmodell für Initiatoren mit Mehraufwand für die Leistungsträger. Neue Wohnformen kombinieren Elemente der ambulanten und teilstationären Pflege mit Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen und erzielen Leistungssummen, die teilweise höher als die in der vollstationären Pflege seien. Den höheren Kosten stehe kein tatsächlicher qualitativer Mehrwert gegenüber, da neue Wohnformen – wenn überhaupt – nicht mehr Leistungen als klassische stationäre Settings böten und teilweise sogar schlechtere gesundheitsbezogene Versorgungsoutcomes erreichten (BARMER-Pflegereport 2019)
10.2 Was ist das Neue/Besondere an neuen Wohnformen?
Um ihren Stellenwert für die Versorgung Pflegebedürftiger zu klären, ist es zielführend, sich noch einmal zu vergegenwärtigen, was denn das Besondere und Neue an diesen Wohnformen ist. Diese Wohnformen sind nicht neu im zeitlichen oder noch nie dagewesenen Sinne – viele Konzepte gibt es schon über 30 Jahre. Sie sind neu, weil sie innovative Lösungen und von gewohnten Schemata abweichende Regelungen entwickeln. Vor allem suchen sie nach neuen Lösungen für die Herausforderungen klassischer Wohnsettings:Bei den klassischen Wohnsettings gelingt es also nur bedingt, Autonomie und Sicherheit in ein ausgewogenes Verhältnis zu bringen. Autonomie gilt im Sinne eines „absoluten“ Werts als jedem Menschen inhärent und ist so als Ausdruck des Selbstzweckseins des Menschen zu verstehen. Autonomie manifestiert sich im Treffen von Entscheidungen und Gestalten von Handlungen. Selbstbestimmung und Selbstständigkeit stellen daher die praktische Ausübung von Autonomie dar. Selbstbestimmung schließt nicht aus, dass Entscheidungen an andere abgegeben werden. Aber auch wer sich in die Fürsorge anderer begibt, hat Anspruch darauf, immer wieder in die Aushandlungsprozesse über die Alltags- und Lebensgestaltung eingreifen zu können. Selbstbestimmtes Entscheiden und Handeln nimmt immer Rückbezug auf die Selbstverantwortlichkeit des Entscheiders und Handelnden. Wer selbstbestimmt entscheidet, ist auch für die Folgen dieser Entscheidung oder seiner Handlung verantwortlich. Daher sind Selbstbestimmung und Selbstverantwortung untrennbar miteinander verbunden. Die Personalität und gelebte soziale Beziehungen – also die individuelle Lebensweise – sind die konkreten Ausformungen von Autonomie (Schlögl-Flierl et al. 2021, S. 79 ff). Daher ist mit einer autonomiefördernden Lebensweise zugleich eine personzentrierte Perspektive verbunden.
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Klassische häusliche Wohnsettings bieten in der Regel ein hohes Maß an Autonomie (Selbstbestimmung, Selbstständigkeit und individueller Lebensgestaltung). Bei Beeinträchtigungen und Pflegebedürftigkeit bleibt es eine Herausforderung, diese zu gewährleisten, da häusliche Wohnsettings nicht immer die erforderliche Sicherheit (Versorgungsicherheit/(Für-)Sorge) bieten können.
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Klassische stationäre Wohnsettings bieten in der Regel ein hohes Maß an Sicherheit (Versorgungssicherheit/(Für-)Sorge). Die Sicherung der Autonomie (Selbstbestimmung, Selbstständigkeit und die Wahrung individueller Lebensgewohnheiten) ist eine besondere Herausforderung in diesem Bereich. Die umfassende Verantwortlichkeit eines Trägers sowie die vielfältigen ordnungs- und leistungsrechtlichen Regelungen, in die stationäre Wohnsettings eingebunden sind, erschweren eine selbstbestimmte, am individuellen Bedarf orientierte Lebensweise.
Bei abnehmenden Fähigkeiten, Pflegebedürftigkeit und vor allem bei demenziellen Erkrankungen verringert sich die Kompetenz zur autonomen Lebensführung, sodass nach Schlögl-Fliertl et al. aus der Forderung nach der Achtung von Autonomie vor allem auch die Forderung nach Unterstützung von Autonomie erwächst (Schlögl-Flierl et al. 2021, S. 81). Es gilt Unterstützung und damit Sicherheit zu gewährleisten, um eine autonome Lebensführung zu ermöglichen. Diese kann reichen von baulichen Unterstützungsleistungen bis hin zu (Für-)Sorgeleistungen im Sinne von Alltagshilfen und Pflegeleistungen, die Versorgungssicherheit gewährleisten. Durch die Gewährleistung von Versorgungssicherheit und Fürsorge können Autonomiegesuche der zu Pflegenden praktisch umgesetzt werden. Jedoch kann die Bereitstellung von Versorgungssicherheit und Fürsorgeleistungen auch autonomielimitierende Effekte aufweisen. Die Bereitstellung von Leistungen zur Gewährung von Versorgungssicherheit unterliegt Regelungen, die nicht immer auf den individuellen Bedarf ausgerichtet sind. Ebenso kann Fürsorge – verstanden als paternalistische Schutzaufgabe – eine autonome Lebensweise einschränken.
Die neuen Wohnformen bewegen sich zwischen den beiden klassischen Wohnsettings „Heim“ und „Häuslichkeit“ und versuchen als hybride Wohnformen, die schwer zu vereinbarenden Anforderungen nach Autonomie (Selbstständigkeit, Selbstbestimmung, Selbstverantwortung, Personalität) und Sicherheit (Versorgungssicherheit, (Für-)Sorge) in Einklang zu bringen. Es geht ihnen darum, Autonomie und Sicherheit in einen anderen passgenaueren Ausgleich zu bringen bzw. neu auszubalancieren, sie wollen mehr Autonomie durch eine andere Form der Sicherheit gewährleisten.Mit diesen Besonderheiten greifen die neuen Wohnformen den mit der Ratifizierung der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) im Bundesteilhabegesetzt rechtlich normierten Perspektivwechsel in der Gestaltung von Unterstützungsarrangements für Menschen mit Beeinträchtigungen auf. Teilhabe nach der WHO-Definition ist nicht nur die Sicherung der internen und externen Kommunikation mit anderen Menschen – also sozialer Eingebundenheit –, sondern bedeutet immer auch Mitentscheidungs-, Mitverantwortungs- und Mitgestaltungsmöglichkeiten am gesellschaftlichen Leben (Klie at al 2017). Teilhabe impliziert damit nicht nur, dass ein Pflegebedürftiger im Nachhinein oder von anderen in eine Lebenssituation einbezogen wird, sondern auch, dass er eine Lebenssituation selbst mitgestaltet. Aus der rechtlichen Verpflichtung, allen Menschen gleiche Teilhabemöglichkeiten zu gewähren, folgt, dass alle Unterstützungsleistungen für Menschen mit Beeinträchtigungen so ausgerichtet sein müssen, dass für die Betroffenen ein Höchstmaß an Autonomie hergestellt oder gesichert wird. Autonomie bedeutet damit, dass die Entscheidungsmacht in allen wesentlichen Fragen der Lebensgestaltung bei den Pflegebedürftigen verbleibt. Es soll gewährleistet werden, dass Menschen mit Beeinträchtigungen ihr Leben selbst bestimmen und selbst gestalten können (und müssen), um umfassende Teilhabe zu ermöglichen. Dieser rechtlich normierte Perspektivwechsel hat in der Behindertenhilfe zu grundlegenden Änderungen in den gesetzlichen Vorgaben für Beratung, Bedarfsermittlung, Leistungsplanung und -erbringung geführt: Hier muss nicht nur Raum für individuell angepasste Leistungen geschaffen werden, sondern Leistungsträger müssen Menschen mit Beeinträchtigungen aktiv einbinden und so Entscheidungsteilhabe ermöglichen. Auch das neue Betreuungsrecht, das am 1. Jan. 2023 in Kraft getreten ist, hat diesen Perspektivwechsel vollzogen. Das neue Betreuungsrecht soll im Sinne der Behindertenrechtskonvention dafür sorgen, dass bestellte Betreuer zu „Enablern“ für die Betroffenen werden und diese aktiv in die Lebensgestaltung einbinden, damit sie ihre eigenen Wünsche und Vorstellungen leichter umsetzen können. Es geht nicht mehr um Entscheidungen für die Betroffenen, sondern um eine „unterstützende Entscheidungsfindung“ mit den Betroffenen bei der Lebensgestaltung. Nicht das Wohl, sondern der Wunsch und der Wille der Unterstützungsbedürftigen rücken damit in den Fokus (Kuratorium Deutsche Altershilfe 2021).
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Sie rücken die Achtung der Autonomie auch bei schwerstem Pflegebedarf ins Zentrum. Erhalt der Selbstständigkeit, Selbstbestimmung und Personalität durch eine besondere Nutzerorientierung gehören bei aller Unterschiedlichkeit der neuen Wohnformen zu ihrem zentralen Ziel und stehen im Fokus bei der Organisation von Versorgungsarrangements. Dabei wird die Gradualität der Kompetenz zur autonomen Lebensführung gezielt in den Blick genommen. Nicht jeder Pflegebedürftige ist fähig (oder gewillt) zu einer autonomen Lebensführung. Vor allem bei Menschen mit Demenz ist dies bei abstrakteren Fragestellungen nicht mehr selbst möglich. Aber auch hier sucht man gezielt nach Wegen und Möglichkeiten, eine autonome Lebensweise zu ermöglichen. Menschen mit Demenz können bei praktischen Fragen im Alltag (z. B. Kleidungswahl) durchaus Präferenzen und Wünsche erkennen lassen. Diese zu eruieren bzw. den Grad ihres Willens nach autonomer Lebensweise zu ermitteln, ist ein besonderer Schwerpunkt neuer Wohnformen.
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Sie organisieren Sicherheit für eine autonome Lebensgestaltung durch Befähigung und in gemeinsamer Verantwortung. Die Achtung der Autonomie Pflegebedürftiger ist auch ein – wenn auch nicht unbedingt zentrales – Ziel anderer Wohnsettings. Jedoch die Art und Weise der Organisation von Unterstützung für eine autonomiefördernde Lebensweise ist bei neuen Wohnformen anders. Versorgungssicherheit/Fürsorge werden bewusst nicht im Sinne einer paternalistischen Schutzaufgabe wahrgenommen („Wir wissen schon, was gut für Dich ist.“). Es gilt die Betroffenen in ihrer Selbstverantwortung zu belassen, sie zu einer autonomen Lebensführung zu befähigen und – wenn möglich – zu empowern. Nicht für sie, sondern mit den Betroffenen wird Versorgungssicherheit und Fürsorge organisiert. Wo dies nicht möglich ist, wird eine Begleitung gesichert, die die Pflegebedürftigen in ihren Potenzialen zur Führung einer autonomen Lebensweise unterstützt. Hierin manifestiert sich der Wandel von der Defizit- hin zur Kompetenzperspektive. Versorgungsarrangements werden unter Mitwirkung der Betroffenen gemeinsam ausgehandelt, sie bleiben verantwortlich miteingebunden. Um der Gefahr der Überforderung (von Betroffenen, aber auch Mitarbeitenden) bei undifferenzierter Forderung nach Autonomie zu begegnen, wird bewusst in gemeinsamer Verantwortung Sicherheit organisiert und ein organisatorischer Rahmen geschaffen, der die Ermöglichung, Förderung und Gewährleistung einer autonomiefördernden Lebensweise unterstützt. Nicht einer allein trägt die Verantwortung (nicht allein die Betroffenen und nicht allein professionelle Träger) für eine autonomiefördernde Lebensgestaltung Pflegebedürftiger. Es werden die Potenziale vieler (der Pflegebedürftigen selbst, ihrer An- und Zugehörigen, Ehrenamtlicher, professioneller Helfer) genutzt und qualifiziert, um selbst- und mitverantwortlich eine autonomiefördernde Lebensgestaltung für die Pflegebedürftigen zu ermöglichen. Diese Vielfalt der mitverantwortlichen Ermöglicher von Autonomie ist eine weitere gemeinsame Besonderheit der so unterschiedlichen neuen Wohnformen. Die vielfältigen Ermöglicher wirken zusammen wie eine Sorgende Gemeinschaft in einem Pflegewohnsetting (Kuratorium Deutsche Altershilfe 2021).
10.3 Wie kann „gute“ Qualität in neuen Wohnformen gesichert werden?
Wohnarrangements für Pflegebedürftige, die sich als innovativ verstehen, sollten diesen Perspektivwechsel implizieren. Wie kann nun dieses Besondere neuer Wohnformen in der praktischen Umsetzung gewahrt werden? Diese Frage stellt sich mit zunehmender Verbreitung neuer Wohnformen und immer wieder neu entwickelten Modellen, die als innovativ popagiert werden und andere leistungsrechtliche und ordnungsrechtliche Möglichkeiten nutzen als klassische Wohnsettings, ohne dass sie das Besondere neuer Wohnformen wahren. Letztlich geht es darum, in Qualitätssicherungsverfahren für neue Wohnformen dieses Besondere einzufordern. Zu fragen ist, inwieweit dieser Perspektivwechsel in der Qualitätssicherungsdiskussion bereits etabliert ist und welche besonderen Qualitätsanforderungen konkret an neue Wohnformen zu stellen sind?
Qualitätssicherungsdebatte
Zwar sind neue Wohnformen bereits heute mit einer Vielzahl ordnungs-, leistungs- und leistungserbringerrechtlicher Qualitätsanforderungen konfrontiert und in vielfältige Qualitätssicherungsverfahren eingebunden (u. a. heimrechtliche Regelungen, Baurecht, spezielle Brandschutzvorschriften bis hin zu Gesundheitsschutz und hygienerechtliche Vorschriften; Qualitätsanforderungen nach § 113b SGB XI). Diesen allgemeinen Vorschriften zur Sicherung der Versorgungs- und Pflegequalität müssen sich auch neue Wohnformen unterziehen. Die Qualitätssicherung dieser allgemeinen Vorschriften in neuen Wohnformen bleibt jedoch eine Herausforderung, da einheitlich definierte Qualitätsanforderungen fehlen, die rechtliche Gemengelage zu definierten Qualitätsanforderungen unübersichtlich ist und Unklarheiten über Verantwortlichkeiten für Qualitätssicherung bestehen.
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Insbesondere fehlen aber Qualitätsprüfverfahren zu den spezifischen Besonderheiten neuer Wohnformen. Alle internen wie externen Qualitätssicherungsverfahren im Gesundheitswesen verfolgen das übergeordnete Ziel der Förderung und Verbesserung der Versorgungs-/Pflegequalität, bei der gemeinhin die drei Dimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterschieden werden. Themen wie Autonomie, Selbstbestimmung oder Teilhabe fand bei dem Qualitätssicherungsverfahren lange (z. B. beim sog. „Pflege-TÜV“) kaum Berücksichtigung. Das belebte Anfang der 2000er Jahre die Diskussion nach alternativen Qualitätsbewertungsverfahren, die sichtbar machen sollen, dass gute Pflege und soziale Betreuung (gemäß § 43b SGB XI) aus mehr besteht als aus instrumentellen Versorgungsleistungen. Um diese entscheidenden „weichen“ Qualitätsfaktoren sichtbar zu machen, wurden neue Qualitätskriterien und Prüfmethoden benötigt und auch entwickelt. Gemeinsam ist diesen, dass sie sich vordergründig weniger mit Versorgungs-/Pflegequalität befassen, sondern den Aspekt der Lebensqualität ins Zentrum stellen. Eine solche eigenständige Bedeutung wurde mittlerweile auch vom Gesetzgeber anerkannt und aufgegriffen, verbunden mit dem Einzug des Lebensqualitätsbegriffs in das Pflegestärkungsgesetz II und dem politischen Auftrag, wissenschaftlich fundierte Instrumente für die Ermittlung und Bewertung von Lebensqualität auf den Weg zu bringen (vgl. SGB XI § 113b). In dieser Folge sind in der Forschung sehr unterschiedliche Ansätze und Instrumente zur Erfassung von Lebensqualität entwickelt worden, die nach Schlögl-Flierl et al. alle Autonomie, Selbstbestimmung oder Selbstständigkeit als Teildimension von Lebensqualität definieren, ohne sie jedoch ins Zentrum zu stellen (Schlögl-Flierl et al. 2021, S. 57 ff).
Konturen eines Qualitätssicherungskonzeptes für neue Wohnformen
Ein Qualitätssicherungsverfahren, das neuen Wohnformen gerecht werden will, muss die Wahrung einer autonomiefördernden Lebensweise bei Pflegebedürftigkeit als ihr Spezifikum mehr ins Zentrum stellen. Darauf zielt ein Qualitätssicherungskonzept für neue Wohnformen, dessen erste Konturen 2019 von einem Forschungsverbund der Universität Bremen, dem Kuratorium Deutsche Altershilfe und der PROGNOS AG erarbeitet wurden (Wolf-Ostermann et al. 2019). Es wurde im Auftrag der Vertragsparteien nach § 113 SGB XI auf der Grundlage der Anforderungen aus dem Dritten Pflegestärkungsgesetz (PSG III) entwickelt.
Qualitätsverständnis
Ausgangspunkt zur Bestimmung von Qualitätsanforderungen nach diesem Konzept war die Klärung des Verständnisses von Qualität. Die Definition der Qualitätsanforderungen im Untersuchungszusammenhang basiert auf einem nutzer- und sachbezogenen Qualitätsverständnis. Unter Qualität wird die Übereinstimmung von Kundenerwartungen mit den Leistungen der Wohnangebote unter Berücksichtigung anerkannter fachlicher Standards verstanden. Sowohl die Nutzererwartungen an neue Wohnformen als auch Expertenmeinungen zu fachlichen Anforderungen in den Bereichen Wohnen, Soziales, Hilfe und Pflege wurden zur Definition von Qualitätsanforderungen zusammengetragen und anschließend einer ordnungs- und leistungsrechtlichen Prüfung bezüglich ihrer Regelungsrelevanz unterzogen.
Qualitätsmerkmale
Auf dieser Basis wurden fünf zentrale Qualitätsmerkmale – sog. Soll-Niveaus – herausgearbeitet, die als besondere Qualitätsanforderungen an neue Wohnformen benannt werden können:
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Qualitätsmerkmale, die die Autonomie ins Zentrum rücken
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Selbstbestimmung/Selbstverantwortung: Im Fokus neuer Wohnformen steht, auch bei Pflegebedürftigkeit eine autonome Lebensweise zu ermöglichen. Autonomie realisiert sich in Selbstständigkeit und Selbstbestimmungsmöglichkeiten. Selbstständig und in Selbstbestimmung legen die Bewohnerinnen und Bewohner und ihre Vertreterinnen und Vertreter fest, wie die Wohnung und der Tagesablauf zu gestalten sind und welche Leistungen und Leistungsanbieter geordert werden. Mit der Sicherung der Selbstbestimmung ist zugleich die Übernahme von Selbstverantwortung verbunden. Die Bewohnerschaft und ihre Angehörigen können zwar Teile der Umsetzungsverantwortung z. B. an einen Pflegedienst abgeben, aber anders als in klassischen stationären Wohnsettings bleibt ein Teil der Umsetzungsverantwortung bei neuen Wohnformen immer bei der Bewohnerschaft und ihren Vertretungen. Konstitutiv für neue Wohnformen ist daher, dass die Bewohnerschaft und ihre Vertretungen die Umsetzung (mit-)bestimmen und gleichzeitig selbstverantwortlich eingebunden bleiben. Die Umsetzung von Selbstbestimmung und Selbstverantwortung stellt in der Praxis neuer Wohnformen eine besondere Herausforderung dar, weil u. U. Leistungserbringer Selbstbestimmungsmöglichkeiten eingrenzen (weil z. B. tatsächliche Wahlfreiheit nicht gewährleistet wird) oder weil Pflegebedürftige und ihre Vertretungen nicht in der Lage sind, der geforderten Selbstverantwortung gerecht zu werden. Daher gilt es, die Realisierung der Selbstbestimmung und Selbstverantwortung in den neuen Wohnformen als Qualitätsanforderung besonders in den Blick zu nehmen.
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Nutzerorientierung: In der Personalität formiert sich die konkrete Ausformung von Autonomie. Ein weiterer Fokus neuer Wohnformen bildet daher, eine an den individuellen Gewohnheiten und Bedürfnisse der Bewohnerschaft orientierte Lebensweise zu ermöglichen. Im Fokus neuer Wohnformen steht die Ausrichtung der Lebensverhältnisse konsequent auf das einzelne Individuum. Der/die Pflegebedürftige wird in ihrer/seiner Ganzheitlichkeit mit den jeweiligen individuellen Bedarfen und Bedürfnissen ins Zentrum gerückt. Unter dem Leitbild der Bewohnerzentrierung gilt es, das Pflegewohnangebot auf die einzelnen Bewohnerinnen und Bewohner einzustellen und nicht umgekehrt, dass sich die Bewohnerschaft den Strukturen des Pflegewohnangebotes anpassen muss. Ausgehend von der unverwechselbaren Biografie jeder einzelnen Person ergibt sich hieraus zugleich die Notwendigkeit, statt einer überwiegenden Defizitbetrachtung Pflegebedürftige als fähig zu erachten, sich selber zu entwickeln und das eigene Leben mit den gegebenen Einschränkungen zu gestalten. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen entscheiden sich vielfach für neue Wohnformen, weil sie sich hier ein hohes Maß an individueller Lebensgestaltung erhoffen. Die Gewährleistung verlässlicher Unterstützungsleistungen mit individuellen Vorstellungen und Bewohnerbedürfnissen auszuagieren, bleibt jedoch auch in diesen Wohnformen eine Herausforderung. Um den Bedarfen Pflegebedürftiger gerecht zu werden, stellt daher die Nutzerorientierung eine weitere besondere Qualitätsanforderung an neue Wohnformen dar.
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Qualitätsmerkmale, die die Sicherung der Autonomie unterstützen
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Versorgungssicherheit/-kontinuität: Zur Wahrung einer autonomen Lebensweise ist mit zunehmendem Pflegebedarf Unterstützung erforderlich. Ältere und pflegebedürftige Menschen, die in neue ambulant betreute Wohnformen umziehen, erwarten Sicherheit bei der Versorgung. Diese zu gewährende Versorgungssicherheit ist ganzheitlich anzulegen und muss abgestimmt sein auf die besonderen Bewohnerbedarfe. Es bedarf keiner pauschalen Pakete, die Versorgungssicherheit bieten. In einzelnen Wohnsettings sind vielleicht einzelne Angebote gefordert, die die selbstständige Lebensweise stärken. In anderen Wohnarrangements ist eine umfassende Versorgung mit „rund-um-die-Uhr-Betreuung“ gefordert. Neue Wohnformen stellen sich der Herausforderung, bei der Gestaltung der Versorgungssicherheit diese unterschiedlichen Bedarfe zu berücksichtigen. Versorgungssicherheit muss daher flexibel konstruiert sein (z. B. durch tatsächliche Wahlfreiheit bei den Leistungspaketen und Leistungserbringern). Die Passgenauigkeit wird am ehesten gelingen, wenn die Bewohnerschaft bewusst in die Gestaltung der Versorgungssicherheit einbezogen wird. Besonders gilt es, die Bedingungen für eine Versorgungskontinuität gemeinsam zu bestimmen und mögliche Ressourcen der Betroffenen gezielt einzubinden. Diesen Anforderungen an die Versorgungssicherheit konnten in der Vergangenheit nicht immer alle neuen Wohnformen gerecht werden. Die Versorgungssicherheit und -kontinuität war nicht passgenau auf die Betroffenen abgestimmt. Der Einfluss der Betroffenen auf die Gestaltung von Versorgungssicherheit und deren Einbindung ist vor allem in trägergesteuerten Modellen nicht immer gelungen. Als Qualitätsanforderung an neue Wohnformen ist daher der Aspekt der Versorgungssicherheit unter Wahrung einer autonomiefördernden Lebensweise besonders in den Blick zu nehmen.
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Koordination: Um Überforderungen bei einer autonomiefördernden Lebensweise zu vermeiden, wird Versorgungssicherheit in neuen Wohnformen nicht von einem Akteur gewährleistet, sondern durch die Einbindung vieler Akteure, die in Selbst- und Mitverantwortung ein autonomieförderndes Versorgungssetting sichern – von den Pflegebedürftigen und ihren An- und Zugehörigen über ehrenamtlich Engagierte, kommunale Akteure bis hin zu professionellen Leistungserbringern, die für sehr unterschiedlichen Leistungsangebote zuständig sind. Das Zusammenwirken unterschiedlicher Akteure in geteilter Verantwortung im Sinne einer pluralistischen Mixtur ist konstitutiv für neue Wohnformen in ihrer Stellung zwischen Häuslichkeit und Heim. Es gibt nicht einen verantwortlichen Träger, der alle Leistungen aus einer Hand organisiert, sondern es gibt viele Verantwortliche, die zusammenwirken müssen. Eine besondere Herausforderung in neuen Wohnformen bleibt es, die vielfältigen Akteure und unterschiedlichen Leistungen passgenau aufeinander abzustimmen. Dies erfordert besondere organisatorische Vorkehrungen, um das Zusammenwirken der unterschiedlichen Akteure zu sichern. Es gilt die Beteiligten für diese besondere Haltung einer autonomiefördernden Lebensweise zu sensibilisieren, evtl. zu qualifizieren und ihr Zusammenwirken zu moderieren. Daher kommt der Koordination in neuen Wohnformen als Qualitätsanforderung besondere Bedeutung zu.
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Transparenz: Das komplexe Zusammenwirken der vielfältigen Akteure erfordert in besonderer Weise Transparenz über die Gesamtprozesse. Wer welche Leistungen erbringt, wie Verantwortlichkeiten verteilt sind, wie die Umsetzungsprozesse geregelt sind, ist für Pflegebedürftige und ihre Vertreterinnen und Vertreter in neuen Wohnformen nicht immer durchschaubar. Praxiserfahrungen zeigen, dass dies vor allem von Betroffenen häufig beklagt wird. Damit eine Umsetzung in geteilter Verantwortung und ein synergetisches Zusammenwirken gelingen und die Bewohnerschaft ihre Selbstverantwortung in diesen komplizierten Gemengelagen wahrnehmen kann, ist der Sicherung der Transparenz als Qualitätsanforderung in neuen Wohnformen besondere Aufmerksamkeit zu widmen.
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10.4 Welche Rahmenbedingungen braucht eine solche „gute Qualität“?
Um die besondere Qualität neuer Wohnformen zu sichern, bedarf es jedoch nicht nur einer Konkretisierung und genauen Adressierung, wer welche Qualitätsanforderungen zu erfüllen hat, sondern es braucht auch andere Rahmenbedingungen.
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Qualitätssicherungsverständnis erweiternDie Initiatoren neuer Wohnformen werden immer wieder mit dem Vorwurf konfrontiert, dass sie keinen Mehrwert, sondern primär Mehrkosten für die Versorgung Pflegebedürftiger bedingen. Kritiker führen an, dass sie keine bessere – evtl. sogar schlechtere – Versorgungsqualität als klassische Wohnformen bieten. Ihre Sonderstellung (leistungs- und ordnungsrechtlich) sei nur zu rechtfertigen, wenn sie ihren Mehrwert für die Versorgungsqualität nachweisen. Dies greift aber in der Qualitätssicherungsdiskussionen zu kurz. Qualität in Pflegewohnangeboten ist nicht automatisch bei guter Versorgungs- und Pflegequalität gesichert. Hierfür bedarf es mehr: Es muss um die Sicherung von Lebensqualität gehen, die die autonomiefördernde Lebensweise mit dem Erhalt von Selbstständigkeit und Selbstbestimmung sowie der Personzentrierung mehr ins Zentrum rückt.Gerade darin liegt die Besonderheit neuer Wohnformen; es geht nicht darum, „bessere“ Versorgungsleistungen als klassische Wohnsettings zu erbringen, sondern einen Mehrwehrt bezüglich einer autonomiefördernden Lebensweise zu sichern. Die bereits seit 2000 erfolgte und auch vom Gesetzgeber angestoßene Reform zu einem breiteren Qualitätsverständnis muss in Zukunft in den Qualitätssicherungsverfahren weiter ausgerollt werden und mehr Eingang in die konkrete Praxis der zu begutachtenden neuen Wohnformen finden. Insgesamt müssen die Regelungssysteme diese andere Qualität sowohl mehr regelhaft überprüfen als auch dafür mehr Ermöglichungsspielraum eröffnen.
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Leistungsangebote im Sinne der Ermöglichung weiterentwickelnProfessionelle Akteure, die die Umsetzung neuer Wohnformen mitgestalten, sind nicht nur als Erbringer von Gesundheits-, Pflege- oder Betreuungsleistungen gefordert. Ihnen kommt auch die Rolle eines Ermöglichers einer autonomiefördernden Lebensweise zu. Dies erfordert eine andere Haltung, andere Rollen, andere Qualifikationen und andere Strukturen einschließlich einer organisationsethischen Reflexionskultur bei der Leistungsbereitstellung für neue Wohnformen. So benötigt es zum einen qualifiziertes und auch akademisch gebildetes Personal für eine bessere Arbeitsteilung mit geteilten Verantwortlichkeiten und einem erweiterten Rollenverständnis. Zum anderen müssen Selbstständigkeit und Selbstbestimmung der Bewohnerschaft bei der Bereitstellung von Leistungen in den Fokus gerückt werden, Ressourcen der Pflegebedürftigen aktiviert werden, Betroffene befähigt werden, sich wo möglich noch selbstverantwortlich einzubringen, andere (zivilgesellschaftliche) Unterstützter müssen bei der Gestaltung der Pflegearrangement eingebunden und das Zusammenwirken verschiedener professioneller Dienstleister muss koordiniert werden. Es sind organisatorische Rahmenbedingungen zu schaffen, eine autonomiefördernde Lebensweise gemäß den Ansprüchen und Bedürfnissen der Bewohnerinnen und Bewohner zu ermöglichen, zu fördern und zu gewährleisten. Und es sind sowohl die (Fort-)Bildung von professionellen Kräften als auch Handlungsdilemmata des Personals in den Blick zu nehmen, wenn die organisatorischen Gegebenheiten dem Primat der Ermöglichung, Förderung und Gewährleistung von Autonomie im Pflegealltag entgegenstehen.
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Refinanzierung von koordinierenden Leistungen sichernEine autonomiefördernde Lebensweise bei Pflegebedarf zu ermöglichen braucht viele Helfer, die im Sinne einer sorgenden Gemeinschaft im Pflegewohnsetting zusammenwirken. Sie teilen die Verantwortung und jeder bringt sich mit seinen Potenzialen ein – die Betroffenen, private Unterstützer und professionelle Dienstleister. Dieses Zusammenwirken muss professionell moderiert und koordiniert werden. Nur so kann eine neue Verantwortungskultur in der Pflege- und Sorgearbeit gestaltet werden.Für diese Leistungen müssen entsprechende personelle Ressourcen bereitgestellt und finanziert werden. In der Praxis stellt es eine besondere Herausforderung dar, diese koordinierenden Leistungen für eine neue Verantwortungskultur in der Pflege- und Sorgearbeit zu finanzieren. Die Regelfinanzierungssysteme eröffnen hier nur wenig Spielraum. Zwar kann der Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI für betreute Pflegewohngemeinschaften für solche koordinierenden Tätigkeiten genutzt werden, in der Praxis wird dieser jedoch häufig für individuelle Betreuungsleistungen verwendet und eine Nutzung dieses Leistungsbausteins außerhalb von ambulant betreuten Pflegewohngemeinschaften ist oft nur schwer möglich. Vielfach werden solche koordinierenden Leistungen daher über Fördermittel refinanziert (z. B. Förderung des GKV-Modellprogramms neue Wohnformen für Pflegebedürftige nach § 45f SGB XI). Nach Auslaufen der Förderung besteht jedoch vielfach das Problem, dass derartige Initiativen nicht fortgeführt werden können. Andere Refinanzierungswege in der Praxis u. a. über kommunale Daseinsvorsorge, Sozialfonds, Bürgerstiftungen sind nicht einfach zu übertragen. Ohne die Sicherung einer nachhaltigen Finanzierung koordinierender Tätigkeiten werden sich neue Wohnformen kaum flächendeckender verbreiten.
10.5 Ausblick
Dies alles erscheint jedoch angesichts der enormen Pflegeaufgaben, die noch zu bewältigen sind, und der immer neuen Problematiken, die die Grenzen der klassischen Wohn- und Versorgungssettings sichtbar machen, allein wenig zielführend. Gefordert ist nicht nur ein breites und vielfältiges Wohn- und Versorgungsangebot für die wachsende Zahl von Pflegebedürftigen, sondern gefordert sind vor allem Wohn- und Versorgungssettings, in denen eine neue Verantwortungskultur in der Pflege- und Sorgearbeit gelebt wird. Gerade vor dem Hintergrund des wachsenden Pflegenotstandes (Personalmangel, Rückgang der familialen Unterstützungspotenziale, steigende Anzahlen an Personen mit Unterstützungsbedarf und gewandelten Versorgungsansprüchen) sind Wohn- und Versorgungsformen erforderlich, in der nicht einer allein die Sorgearbeit übernimmt, sondern gemeinsam mit den Betroffenen und marktwirtschaftlichen, staatlichen und zivilgesellschaftlichen Akteuren die Verantwortung geteilt wird. Es bedarf sorgender Gemeinschaften – nicht nur in den Quartieren, sondern für jedes Pflegearrangement und in jedem Pflegewohnsetting. Gerade neue Wohnformen stehen für solch eine neue Verantwortungskultur in der Pflege- und Sorgearbeit und bieten damit eine besondere Chance, die Pflegeherausforderungen solidarisch auf breitere Schultern zu stellen.
Wenn es also sinnvoll ist, den Ausbau neuer Wohnformen zu unterstützen, gilt es jedoch dafür Sorge zu tragen, dass sie auch das Besondere neuer Wohnformen umsetzen – eine autonomiefördernde Lebensweise in Selbst- und Mitverantwortung vieler. Es ist sicher nicht zielführend, klassischen Wohnsettings nur andere leistungsrechtliche und ordnungsrechtliche Möglichkeiten zu eröffnen, ohne dass sie für die Lebensqualität der Pflegebedürftigen etwas anderes bieten. Eine Diskussion über die besondere Qualität neuer Wohnformen und deren Möglichkeiten der Umsetzung und Überprüfung in der Praxis ist daher dringender denn je.
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