Die neue Weiterbildungsordnung – eine Herausforderung für die Viszeralchirurgie

Nach Einführung der nWBO wurde unter den Mitgliedern der DGAV eine anonymisierte Onlineumfrage durchgeführt. Sensible personenbezogene Daten wurden nicht erfasst und ethische Richtlinien (Deklaration von Helsinki) wurden eingehalten. Die Onlineumfrage wurde mit dem Tool Lime-Survey ©Community Edition Version 5.2.6 (LimeSurvey GmbH, Hamburg, Deutschland) erstellt. Die Installation wurde auf einem Server der Johannes Gutenberg-Universität Mainz gehostet, um ausreichenden Datenschutz zu gewährleisten. Enthalten waren Fragen zur Einschätzung der nWBO sowie zur zukünftigen Gestaltung der chirurgischen Weiterbildung. Der Fragebogen ist online einsehbar unter https://​survey.​zdv.​uni-mainz.​de/​index.​php/​728827?​lang=​de. Es erfolgten zweimalige E‑Mail-Aussendungen über den DGAV-Verteiler am 11.04.2023 und am 10.05.2023 an die 5896 Mitglieder der DGAV. Die Fallzahlplanung ergab bei einem gewünschten Konfidenzniveau von 95 % für die gewünschte Fehlermarge (0,05) bei in der Planungsphase angenommenen 5900 Mitgliedern der DGAV eine benötigte Stichprobengröße von n = 385.

Unvollständige Fragebögen wurden ausgeschlossen (Abb. 1). Die Daten wurden mit SPSS Version 25 (IBM, USA) und Graph-Pad Prism 9 (GraphPad Software Inc., USA) analysiert. Deskriptive Statistiken wurden je nach Stichprobengröße unter Verwendung des χ²- oder Fishers-exact-Test durchgeführt. In der multivariaten Analyse kam eine binär logistische Regressionsanalyse zum Einsatz. p-Werte < 0,05 wurden als signifikant betrachtet.

Insgesamt wurden 488 vollständige Fragebögen analysiert (Abb. 1). Am 10.05.2023 betrug die Anzahl der Mitglieder nach Auskunft der DGAV Geschäftsstelle n = 5896. Damit beläuft sich die Rücklaufquote auf 8,3 %. Die Teilnehmenden gehörten überwiegend der Bayerischen Landesärztekammer (17,6 %), den Landesärztekammern Nordrhein (13,3 %) und Westfalen-Lippe (10,0 %) sowie den Landesärztekammern Baden-Württemberg (11,7 %) und Hessen (10,2 %) an (Abb. 2a).

Die größte Gruppe befand sich in der Altersklasse von 36 bis 40 Jahren (16,0 %), gefolgt von den 31- bis 35-Jährigen (15,4 %) und den 41- bis 45-Jährigen (15,0 %, Abb. 2b). Die Mehrheit gab an, in einem Regelversorger (RV) zu arbeiten (43,9 %), gefolgt von einem Maximalversorger (MV) (26,8 %), einer Universitätsklinik (UK 20,0 %) und einem Grundversorger (GV, 7,6 %). Ein kleiner Anteil war in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) oder in einer Praxis (niedergelassene Chirurgie [NC]) tätig (1,4 %). Knapp 34 % befanden sich in Weiterbildung, 38,5 % waren oberärztlich und 21,9 % chefärztlich tätig.

Der Anteil männlicher Teilnehmer war in RV mit knapp 70 % am höchsten, diese waren auch in anderen Versorgungsstufen mit knapp 60 % vermehrt vertreten. Eine detaillierte Aufschlüsselung finden sich in Tab. 1. Der Anteil von Frauen nimmt mit höheren beruflichen Positionen ab (Abb. 2c).

Der Anteil der Teilzeitbeschäftigung war höher in Kliniken der GV (13,5 %, 0 % in Elternzeit) und RV (13,1 %, 1,9 % in Elternzeit, Tab. 1). An UK betrug der Anteil der Vollzeitarbeitenden knapp 94 %, und nur 4,1 % arbeiteten in Teilzeit (1 % in Elternzeit). Bei den MV zeigte sich, dass bereits ein größerer Anteil (7,6 %) in Teilzeit arbeitete (1 % in Elternzeit). Unter den Teilnehmenden stellten Oberärzte (OÄ) mit 188 Teilnehmenden die größte Gruppe dar (38,5 %), gefolgt von insgesamt 107 Chefärzten (CÄ, 34 %), von denen die Mehrheit in einer RV tätig war. Die Gruppe von 69 Fachärzten (FÄ) arbeitete überwiegend an UK oder in MV, während die Weiterbildungsassistenten (WBA) mit 107 Teilnehmenden am häufigsten aus MV stammten (21,7 %). An einer UK war die volle Weiterbildung möglich, 93,1 % arbeiten in MV, wo dies ebenfalls möglich ist.

Gefragt nach den Vorteilen der nWBO äußerten sich nur 58,5 % hierzu positiv (Tab. 2): Vorrangig wurde hierbei eine bessere bzw. breitere Ausbildung angeführt, 8,2 % sahen die Stärkung der Endoskopie positiv. Andere genannte positive Punkte waren eine breitere Ausbildung sowie mehr Transparenz und eine Stärkung der minimal-invasiven Chirurgie (MIC) und eine Annäherung an das Spektrum von Häusern der GV und RV.

In den offenen Fragen nach möglichen Nachteilen der nWBO (Tab. 3) wurde in 28,2 % der Fälle (d.F.). die Zusammensetzung der geforderten Eingriffe kritisiert sowie eine damit einhergehende Verlängerung der Weiterbildungszeit (20,4 % d.F.). 11 % kritisierten eine Notwendigkeit für Rotationen. 18,2 % führten eine Benachteiligung der GV und RV gegenüber MV und UK an. Die Endoskopie wurde in 16,6 % der Fälle als nicht sinnvoll angegeben.

Es konnten mehrere Faktoren bestimmt werden, welche die Beurteilung der Erreichbarkeit der geforderten Richtzahlen beeinflussen könnten (Tab. 4). Weibliche Teilnehmerinnen schätzten die Erreichbarkeit pessimistischer ein, mit 82,6 % („nein/eher nein“) im Vergleich zu 59,2 % der männlichen Teilnehmer (p < 0,001). Teilnehmer:innen > 40 Jahre schätzten die Erreichbarkeit positiver ein als Teilnehmer:innen < 40 Jahre (p < 0,001). Auch die berufliche Position hatte signifikante Auswirkungen, wobei CÄ und OÄ dies positiver bewerteten. In Abteilungen mit strukturierter Weiterbildung wurde die Erreichbarkeit ebenfalls positiver eingeschätzt (p = 0,001). Betreuung von Angehörigen hatte keinen Einfluss auf die Antworten (p = 0,092), ebenso wenig wie Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigung (p = 0,575).

In der multivariaten Analyse waren das männliche Geschlecht sowie der Status „habilitiert/Professor:in“ unabhängige Faktoren für eine positivere Einschätzung der nWBO (Tab. 5).

Die CAJC bietet auf der DGAV Website eine Ideensammlung „Weiterbildung To Go“ an [20]. Obwohl sie sich auf die alte WBO bezieht, ist die Grundproblematik weiter gültig, ja sogar durch die nWBO verschärft worden. Die formale Weiterbildungszeit beträgt 6 Jahre, jedoch ist die effektive Zeit für das Operationstraining erheblich kürzer. Es bleiben im Durchschnitt 250 Arbeitstage, abzüglich 30 Urlaubstage. Zusätzlich fallen durchschnittlich 3 Dienste pro Monat an, an denen sowohl der Diensttag als auch der Folgetag nicht für Training zur Verfügung steht. Es sollten 5 Fortbildungstage genutzt werden, und 5 Krankentage pro Jahr werden angenommen. Mit der neuen WBO sollten mindestens 90 Tage für die 200 Endoskopien und zusätzliche Tage für Funktionen wie 400 Sonographien während der Weiterbildung eingeplant werden. Da jeweils 6 Monate für die Rotation in die Ambulanz/Notaufnahme und auf die Intensivstation entfallen, stehen insgesamt 510 Tage für die operative Ausbildung zur Verfügung, was etwa 539 geforderten operativen Eingriffen gegenüber steht. Somit ist der CAJC-Quotient für die alte MWBO von einer WBO-relevanten Operation pro Tag weiterhin knapp gültig, bewegt sich jedoch weiter Richtung 1,5 Eingriffe pro Tag. Eine frühzeitige und geplante operative Ausbildung ist daher entscheidend, um den Anforderungen im gegebenen Zeitrahmen gerecht zu werden.

Die Ergebnisse der Umfrage unterstreichen die absolute und vor allem zeitnahe Notwendigkeit struktureller Änderungen (Rotationen, Kooperationen). Allerdings besteht eine eklatante Lücke zwischen Wunsch und Wirklichkeit, da nur 61 % konkrete Rotationskonzepte (intern/extern) für die operative Weiterbildung angeben. In der aktuellen Diskussion um Mindestmengen [17] und Krankenhausreform [22] liegt der Fokus verstärkt auf der Verteilung komplexer onkologischer Eingriffe (Pankreas, Ösophagus, teilweise kolorektale Eingriffe) sowie der ambulanten Durchführung von Basiseingriffen (proktologische Eingriffe, Herniotomie usw.). Die Stellungnahme der Regierungskommission erwähnt die Weiterbildung von Ärzt:innen lediglich in einem Satz: „Darüber hinaus sollten Level-I-Krankenhäuser auch in Bezug auf die Ausbildung der Ärztinnen und Ärzte fest mit Level-III-Krankenhäusern kooperieren.“ Sie würde eine engere Vernetzung fördern, bei der Teile der Weiterbildung in verschiedenen Einrichtungen durchgeführt werden können, was als positiver Effekt für die Breite der Weiterbildung angesehen wird [22]. Jedoch sind weder spezielle finanzielle Ressourcen für die Weiterbildung geplant, noch gibt es Vorgaben für Kooperationen auf verschiedenen Versorgungsebenen. Dies verdeutlicht, dass die Weiterbildung weiterhin eine untergeordnete (bis gar keine) Rolle spielt und die einzelnen Klinikleitungen – oder im schlimmsten Fall die angestellten WBA selbst – die entsprechenden Kooperationen und Kosten selbst organisieren bzw. tragen müssen. Kurzum: Die Gesundheitspolitik ignoriert die strukturierte Weiterbildung von Ärzt:innen. Dies trifft zum Teil auch auf die weiterbildenden CÄ zu. Die ärztliche Selbstverwaltung muss sich diesbezüglich deutlicher positionieren, um die Qualität der Weiterbildung zu gewährleisten. Dies gelingt vorrangig über eine engere Verzahnung zwischen den Berufsverbänden und den Ärztekammern. Während des Deutschen Chirurgie Kongresses im April 2023 führte die CAJC eine nichtrepräsentative Umfrage zur Auswirkung der aktuellen Krankenhausreform durch. In 62 vollständigen Fragebögen zeigt sich, dass die Teilnehmer:innen aktuell keine Abstimmung der nWBO auf die Krankenhausreform sehen und keine positiven Auswirkungen auf die chirurgische Weiterbildung erwarten. Die Ergebnisse dieser Umfrage deuten auf eine eher pessimistische Stimmung hinsichtlich der chirurgischen Weiterbildung insbesondere im Kontext mit der aktuell geplanten Krankenhausreform hin. Diesbezüglich muss ein Umdenken stattfinden, um dem Mangel an chirurgischem Nachwuchs entgegenzuwirken.

Um erforderliche Kompetenzen zu erlangen, sollte ein schrittweiser Übergang von Verantwortung und Selbstständigkeit in logischen und aufeinander aufbauenden Stufen, wie im Teilschrittkonzept [13, 14] dargestellt, erfolgen. Eine multizentrische Beobachtungsstudie der CAJC in 21 operativen Zentren zeigte, dass die Anzahl der durch WBA durchgeführten Teilschritte oft überschätzt wurde, was darauf hinweist, dass sie nur begrenzt in den operativen Ablauf eingebunden waren [13]. Eine Studie mit 1747 Schilddrüsenoperationen ergab keinen signifikanten Unterschied in den postoperativen Komplikationen zwischen Eingriffen mit und ohne WBA-Beteiligung [16]. In der Tat wurde in einer Analyse von Raval et al. [21] festgestellt, dass die Beteiligung von WBA mit einer geringeren Sterblichkeitsrate in Verbindung stand. Die Entscheidung darüber, welche Teilschritte assistiert werden können, sollte individuell, abhängig von den Fällen und den Bedürfnissen der WBA getroffen werden. Die für die nWBO aktualisierten Teilschrittekarten ([14]; Abb. 6) können als Richtlinie dienen und dazu anregen, dieses Konzept in den Kliniken zu implementieren. Klar formulierte Kompetenzen und Richtzahlen für die verschiedenen Abschnitte der chirurgischen Weiterbildung sollten unter Berücksichtigung standortspezifischer Bedingungen und Kooperationen festgelegt werden. Laut der vorliegenden Umfrage wird das Teilschrittekonzept deutschlandweit nur in etwa 50 % der Abteilungen umgesetzt, was ein erhebliches Steigerungspotenzial zeigt. Es ist jedoch erfreulich zu sehen, dass das Teilschrittekonzept in die nWBO aufgenommen wurde, indem explizit 50 Laparotomien und deren Verschluss sowie 30 explorative Laparotomien/Laparoskopien gefordert werden, unabhängig von der Operation. Dies verdeutlicht eine Verschiebung der Fokussierung auf vollständige Operationen hin zur Entwicklung chirurgischer Kompetenzen. Angesichts der Verknappung der Zeit im Operationssaal für WBAs ist es von großer Bedeutung, geeignete Strukturen zur Vermittlung fachärztlicher Kompetenzen, z. B. durch das Teilschrittekonzept, zu schaffen.

Auch andere Konzepte steigern den Lernerfolg: Das intraoperative Gespräch im Operationsteam über Teilschritte und Weiterbildungsstand (Education Team Time Out [ETO]) wirkt sich positiv auf die Weiterbildung aus [19]. Das ETO etabliert eine kurze Überprüfung des Wissensstands und des Operationsverlaufes, in der das Operationsteam die wichtigsten Teilschritte diskutiert [10, 19]. Eine aktuelle Studie zeigte positive Auswirkungen auf das gesamte Team: Insbesondere Anästhesist:innen, WBA, Pflegepersonal und Studierende profitierten; die Einführung des ETO führte zu einem tendenziellen Anstieg assistierter Schritte in der onkologischen Viszeralchirurgie [10].

Konsequentes Simulationstraining könnte das Training praktischer Fähigkeiten optimieren und so die kürzere Weiterbildungszeit im Operationssaal ausgleichen [3]. Leider verfügen nur 35 % der deutschen Kliniken über Simulatoren, die technisch ausgefeilten Geräte befinden sich an UK [6]. Bereits kurzes Üben kann die Bewegungseffizienz erheblich steigern [28]. Die Integration von Simulationstraining in die Weiterbildung wird positiv bewertet; besonders Anreize wie ein „Laparoskopie-Führerschein“ oder Benchmarks [3] fördern die Einführung in die MIC.

Das Üben an robotischen Systemen sollte nicht auf Profis beschränkt sein, um die Lernkurven zu verkürzen [27]. Die Einführung eines strukturierten Kurrikulums für die robotische Chirurgie unter Einbezug von Simulationstraining verkürzt nachweislich die Lernkurve und sollte daher allen angepasst an die Qualifikation in allen Weiterbildungsstufen eingesetzt werden [27]. Dennoch ergab die aktuelle Befragung, dass die robotische Chirurgie nach Meinung der Befragten noch nicht in die WBO aufgenommen werden sollte. Dies bestätigt eine aktuelle Übersichtsarbeit, bei der die robotisch assistierten Eingriffe in der Viszeralchirurgie in Deutschland noch in der deutlichen Minderheit sind [5].

Der Bedarf an einem strukturierten Weiterbildungskonzept zeigt sich nicht nur bei WBA, sondern bereits während des praktischen Jahres [4]. In dieser Phase gehen viele zukünftige Chirurg:innen verloren, wenn sie zu Beginn ihrer Weiterbildung auf frustrierte WBA treffen, die sich allein gelassen fühlen [4]. Feste Ansprechpartner als Mentor:innen können hier den chirurgischen Nachwuchs fördern und die Integration in die Abteilung stärken. Die strukturierte pädagogische Ausbildung sollte als Kernaufgabe für Chirurg:innen anerkannt werden, wie es zahlreiche „Train-the-Trainer“-Initiativen tun [9], inklusive regelmäßiger Weiterbildungsgespräche, Logbuchführung und strukturierter Operationszuteilung [24].

Die aktuelle Umfrage zeigt, dass insbesondere Frauen die Erreichbarkeit der Richtzahlen pessimistischer einschätzten. Dies wird durch Studien gestützt, die strukturelle Benachteiligungen von Frauen in operativen Fachbereichen aufzeigen [8, 15]. Frauen verlassen die Chirurgie oft aufgrund mangelnder Förderung [18]. Etablierte Mentoringprogramme, wie das der „Die Chirurginnen e. V.“, bieten eine Gelegenheit, potenzielle Fachwechsel zu verhindern und weibliche Rollenvorbilder zu fördern [11].

Die Umfrage zeigt, dass die Erreichbarkeit der Richtzahlen signifikant besser bewertet wurde, wenn in der Abteilung ein strukturiertes Weiterbildungskonzept vorhanden war, im Vergleich zu Abteilungen ohne ein solches Konzept. In einer deutschlandweiten Umfrage des Marburger Bundes gaben lediglich 15 % der Ärzt:innen an, dass ihnen ein strukturierter Weiterbildungsplan zur Verfügung gestellt wurde [2]. Aus Sicht der Autor:innen ist die Struktur der Weiterbildung und dabei insbesondere die geplante zielführende Zuteilung zu Weiterbildungseingriffen essenziell. Die Richtzahlen erfordern eine deutlich optimierte Planung der Eingriffe in der Mindestweiterbildungszeit. Nur durch eine kontinuierliche Erfassung der absolvierten Eingriffe und die entsprechende Planung des Einsatzes im Operationssaal ist es möglich, die WBA hier zur Facharztreife zu führen. Dabei ist die große Mehrheit der Umfrageteilnehmer:innen aber auch der Meinung, dass eine gute Weiterbildung ohne Überstunden nicht funktionieren kann, was die Bedeutung auch zusätzlicher Lehr- und Trainingsangebote unterstreicht. Um die Qualität der Weiterbildung zu überprüfen, könnte beispielsweise eine objektive Zertifizierung der Weiterbildung erfolgen, die eine strukturierte Weiterbildung bescheinigt.