Die Schwangere mit COVID-19-ARDS auf der Intensivstation

Unsere Kohorte umfasst 9 Patientinnen mit einem Durchschnittsalter von 30,3 Jahren (Min–Max: 26 bis 40 Jahre). Acht Patientinnen waren zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation schwanger (21 + 3 bis 32 + 4 Schwangerschaftswoche), eine weitere war unmittelbar postpartal (37 + 2 Schwangerschaftswoche). Sieben der 9 Patientinnen hatten einen Migrationshintergrund, und die Erhebung einer ausführlichen Anamnese mit ihnen und ihren Angehörigen war sprachlich erschwert. Mutterpässe und Vorsorgeuntersuchungen waren lückenhaft und unvollständig. Soweit wir dies unter den gegebenen Umständen nachvollziehen konnten, litten vor der Hospitalisierung 2 Patientinnen während der Schwangerschaft an einem Harnwegsinfekt, und eine Patientin entwickelte einen milden Schwangerschaftsdiabetes. Ansonsten verliefen die Schwangerschaften komplikationslos. Keine der Patientinnen war gegen SARS-CoV‑2 geimpft worden. Fünf der 9 Patientinnen waren adipös (2 Patientinnen mit Adipositas Grad I, 3 Patientinnen mit Adipositas Grad II).

Entsprechend den Empfehlungen der zum Behandlungszeitraum gültigen S3-Leitlinie zur stationären Therapie von Patientinnen mit COVID-19 [9] erhielten 5 Patientinnen 6 mg Dexamethason für insgesamt 10 Tage. Zwei Patientinnen waren bereits vor der Verlegung in unsere Klinik mit Prednisolon bzw. mit Methylprednisolon behandelt worden. Zwei Patientinnen erhielten kein Kortikosteroid, eine aufgrund eines eher milden Verlaufs, die andere, weil der Symptombeginn mehr als 10 Tage zurücklag. Beide Entscheidungen wurden auf der Grundlage von inzwischen überarbeiteten klinikinternen Empfehlungen zum jeweiligen Behandlungszeitpunkt getroffen.

Die häufigsten mütterlichen Komplikationen waren bakterielle Superinfektionen der Lunge, Harnwegsinfektionen und Delir (Tab. 1). Fünf Kinder wurden erfolgreich per Kaiserschnitt entbunden, 2 Patientinnen wurden mit intakter Schwangerschaft nach Hause entlassen, und 2 Patientinnen erlitten einen intrauterinen Fruchttod aufgrund einer Plazentathrombose mit anschließender vaginaler Totgeburt. Die Indikation zur Sectio caesarea wurde interdisziplinär gestellt. Dabei wurden Faktoren wie z. B. der Krankheitsverlauf der Mutter, das Schwangerschaftsalter, ein pathologisches Kardiotokogramm (CTG) oder einsetzende Wehen berücksichtigt. Keines der Neugeborenen wurde bei der Geburt positiv auf SARS-CoV‑2 getestet. Vier der 5 Neugeborenen wurden vor dem errechneten Geburtstermin entbunden und wiesen ein niedriges Geburtsgewicht auf (Tab. 1).

Die Risikofaktoren für einen schweren Verlauf von COVID-19 bei schwangeren Patientinnen wurden in zahlreichen Studien untersucht. Vouga et al. identifizierten vorbestehende Lungenerkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen, arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus als Risikofaktoren für einen komplikativen Verlauf. Für Adipositas (BMI > 30) und höheres Alter der Schwangeren (> 35 Jahre) konnte kein Zusammenhang mit einem schweren Verlauf nachgewiesen werden [18]. Neuere Daten bestätigen die oben genannten Risikofaktoren, fanden aber auch einen Zusammenhang mit Adipositas (BMI > 30) und Untergewicht (BMI < 18,5) [19]. In unserer Kohorte litten 5 von 9 Patientinnen an Adipositas. Sowohl jüngere Schwangere (15 bis 19 Jahre) als auch ältere Schwangere (35 bis 45 Jahre) zeigten ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19 für Mutter und Kind [19], was auf lediglich eine unserer Patientinnen zutraf. Darüber hinaus wurden eine Co-Infektion mit HIV und eine mütterliche Anämie (Hb-Wert < 11,5 g/dl) zum Zeitpunkt der Diagnosestellung als Risikofaktoren identifiziert [19, 20]. Die Bedeutung der Präeklampsie in diesem Zusammenhang ist unklar [21]. Das Schwangerschaftsstadium zum Zeitpunkt der Infektion scheint kein Risikofaktor zu sein [22]. Insgesamt wird das Risiko eines schweren Verlaufs einer COVID-19-Erkrankung bei schwangeren Frauen im Vergleich zu nichtschwangeren Frauen als höher eingeschätzt [19, 20].

In unserer Kohorte waren Schwangere mit Migrationsgeschichte und Sprachbarrieren überrepräsentiert (7 von 9 Patientinnen). Die Datenlage hierzu ist sehr begrenzt. Der Nachweis, dass Schwangere, die einer bestimmten ethnischen Gruppe angehören, per se ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19 haben, konnte bisher nicht erbracht werden. In einer 2023 vom Bundesamt für Migration und Flüchtlinge veröffentlichten Studie waren 2021 Personen mit Migrationserfahrung jedoch fast doppelt so häufig an COVID-19 erkrankt und seltener geimpft [23]. Der Zusammenhang kann sich aus einem schlechteren Zugang zu präventiven Maßnahmen der Gesundheitsversorgung und aus Informationsdefiziten aufgrund von Sprachdefiziten ergeben.

Schwangere haben im Vergleich zu nichtschwangeren Frauen ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe bestimmter Infektionskrankheiten. Dies ist z. T. darauf zurückzuführen, dass das Immunsystem während der Schwangerschaft moduliert wird, um die Toleranz des Fetus zu gewährleisten [24]. Es gibt Hinweise darauf, dass eine COVID-19-Erkrankung während der Schwangerschaft mit einer erhöhten Rate von Komplikationen wie Präeklampsie, Frühgeburtlichkeit und erhöhter mütterlicher Sterblichkeit einhergeht [24]. Ziele der Impfung von Schwangeren sind die Verhütung von Morbidität und Mortalität bei der Mutter und die Übertragung einer passiven Immunität auf das Neugeborene [25]. Impfungen, insbesondere gegen Tetanus, Diphtherie und Keuchhusten, verringern nachweislich die Morbidität und Mortalität von Müttern und Säuglingen [26]. Dagan et al. stellten bei schwangeren Patientinnen eine hohe Wirksamkeit der vollständigen Impfung in Bezug auf die Infektionswahrscheinlichkeit mit SARS-CoV‑2 von ca. 95 % fest [27, 28]. Die Antikörpertiter nach der COVID-19-Impfung sind bei schwangeren und nichtschwangeren Frauen vergleichbar [29].

Antikörper werden sowohl im Nabelschnurblut als auch in der Muttermilch gefunden [29]. Die COVID-19-Impfung wird daher ausdrücklich für alle Frauen im gebärfähigen Alter empfohlen. Für nichtgeimpfte Schwangere wird die Impfung im 2. Trimester empfohlen [28]. Allerdings gibt es derzeit keine randomisierten kontrollierten Studien zur Sicherheit von SARS-CoV-2-Impfstoffen bei Schwangeren. Die Ergebnisse einer großen retrospektiven kanadischen Kohortenstudie mit mehr als 85.000 Patientinnen, die während der Schwangerschaft gegen COVID-19 geimpft wurden, deuten darauf hin, dass die COVID-19-Impfung bei Schwangeren nicht mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburt, niedrigem Geburtsgewicht oder Fruchttod verbunden ist [30].

Acht der 9 Patientinnen erhielten trotz Schwangerschaft eine kontrastmittelgestützte Computertomographie des Thorax. Ionisierende Strahlung kann grundsätzlich Zellen dauerhaft schädigen (Bundesamt für Strahlenschutz: „Informationen für Schwangere“), daher sollte sie im Rahmen der radiologischen Diagnostik nur eingesetzt werden, wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit wichtige Erkenntnisse für die weitere Therapie gewonnen werden können und keine geeignete strahlungsfreie oder strahlungsärmere Alternative zur Verfügung steht.

Die Computertomographie des Thorax ermöglicht u. a. die Darstellung von Lungeninfiltraten, Stauungen und Lungenembolien, die bei schweren Verlaufsformen von COVID-19 häufig auftreten und deren genaue Kenntnis für eine optimale Therapieplanung entscheidend sein kann.

Mit einer Energiedosis von ca. 5 mGy [31] liegt die Strahlenexposition bei der modernen Computertomographie deutlich unter der Strahlenexposition, bei der mit einer deterministischen Schädigung des Fetus gerechnet werden muss. Obwohl nach derzeitigem Kenntnisstand in diesen niedrigen Dosisbereichen kein erhöhtes Risiko für Letalität, genetische Schäden, epigenetische Veränderungen, Teratogenität, Wachstumsstörungen oder Sterilität besteht [34], können stochastische Effekte nicht ausgeschlossen werden. Die Entstehung von Leukämien und soliden Tumoren kann bereits in der pränatalen Entwicklung induziert werden und sich erst Jahre später klinisch manifestieren [32]. Korrespondierend dazu befürworten die Leitlinien des American College of Obstetricians and Gynecologists [33] den Einsatz der Computertomographie bei Schwangeren nur unter der Voraussetzung, dass die Untersuchung die notwendigen Informationen liefert und sich daraus therapeutische Konsequenzen ableiten lassen. Dies war nach unserer Einschätzung bei unseren Patientinnen jeweils der Fall.

Ist für eine computertomographische Bildgebung die Gabe eines Kontrastmittels erforderlich, z. B. zum Nachweis einer Lungenembolie, so sollte dies unter Berücksichtigung des individuellen Risikos in möglichst geringer Dosis verabreicht werden. Bei maternaler Kontrastmittelexposition nach der 12. Schwangerschaftswoche sollte die Schilddrüsenfunktion des Neugeborenen innerhalb der ersten Lebenswoche überprüft werden [34].

Grundsätzlich wird die Nephrotoxizität von Kontrastmitteln im klinischen Alltag vermutlich überschätzt: So fanden Obed et al. in einer Metaanalyse kein erhöhtes Risiko für akutes Nierenversagen, Dialysepflichtigkeit oder erhöhte Mortalität durch Kontrastmittelgabe im Rahmen von Computertomographien bei Patienten mit einer eGFR > 45 ml/min/1,73 m²KOF [35].

Grundsätzlich stellt die Magnetresonanztomographie (MRT) , die ohne ionisierende Strahlung auskommt, eine diagnostische Alternative zur Computertomographie dar. Nachteile dieser Methode sind u. a. eine längere Untersuchungsdauer und die Tatsache, dass Metalle am und im Körper zu Bildstörungen führen. Für eine MRT-Untersuchung ist ein längeres Liegen erforderlich. Dies kann zu einer weiteren Verschlechterung der respiratorischen Insuffizienz führen, und respiratorische Beatmungshilfen wie nasale Hochflusstherapie oder nichtinvasive Beatmung sind im MRT technisch nicht sicher zu etablieren. Angesichts des logistischen Aufwands und des schwierigen Zugangs zu Patientinnen im MRT haben wir uns bei unseren Patientinnen mit schwerer respiratorischer Insuffizienz bewusst für die Computertomographie entschieden. Die Vor- und Nachteile beider Verfahren sollten jedoch im Einzelfall gegeneinander abgewogen werden.

Bereits 1998 berichteten Chambers et al. über einen teratogenen Effekt von Fieber in der Frühschwangerschaft [38]. Dreier et al. beschrieben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Neuralrohrdefekten, Herzfehlern und Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten [39]. Andere Autoren erwähnen auch ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von atrioventrikulären Septumdefekten, rechtsseitigen obstruktiven Läsionen, Trikuspidalatresie oder Transposition der großen Arterien aufgrund von Fieber während der Schwangerschaft [36]. Wir strebten deshalb eine Körpertemperatur unter 38 °C für unsere Patientinnen an und realisierten das pharmakologisch mit Paracetamol und durch physikalische Maßnahmen wie Wadenwickel, kalte Infusionen und Pfefferminzwaschungen. Bei ECMO-Patientinnen konnte die Temperaturkontrolle über das Extrakorporalsystem gewährleistet werden.

Die prolongierte Bauchlagerungstherapie ist ein wesentlicher evidenzbasierter Pfeiler in der Therapie von Patienten mit akutem Atemnotsyndrom [37]. Die Datenlage zur Anwendung der prolongierten Bauchlage bei Schwangeren ist jedoch begrenzt. Unserer Erfahrung nach kann sie auch in fortgeschrittenen Stadien der Schwangerschaft sicher angewendet werden. Die Berücksichtigung des graviden Uterus bei der Lagerung wird empfohlen [38] und kann im Einzelfall eine Herausforderung darstellen. Andernfalls kann es zu einer unzureichenden Durchblutung der Gebärmutter, der Plazenta und des Fetus kommen [38]. Alle Patientinnen wurden täglich von einer Gynäkologin bzw. einem Gynäkologen untersucht, einschließlich der qualifizierten Durchführung einer Dopplersonographie. Nach Indikationsstellung zur Lagerungstherapie (CARDS, p_aO₂/F_IO₂-Index < 150 mm Hg trotz PEEP von 14 mm Hg) führten wir eine orientierende sonographische Untersuchung des Fetus mit Fokus auf die fetale Herzaktion und Kindsbewegungen durch, um eine intakte Schwangerschaft zu dokumentieren. Diese sonographischen Untersuchungen wurden dann vor und nach jeder 16-stündigen Lagerungstherapie wiederholt. Vor Verbringen in die Bauchlage wurde eine inhalative Sedierung mit Sevofluran begonnen, idealerweise unter Aufrechterhaltung der assistierten Spontanatmung bis zum Erreichen eines RAAS von −4. Mit diesem Vorgehen hatten wir bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit CARDS gute Erfahrungen gemacht, und das Behandlungsteam war mit der Methode vertraut [39]. Die 16-stündige Bauchlagerungstherapie wurde im direkten Wechsel mit sitzender Position in einem Mobilisationsstuhl (Mobilizer® NORBERT [Reha & Medi Hoffmann GmbH, Leipzig, Deutschland]), der für den Transfer in eine horizontale Position gebracht werden konnte, durchgeführt, sodass eine längere flache Rückenlage weitestgehend vermieden wurde. Für die Durchführung wurde ein Team von mindestens 5 Personen eingesetzt (eine Person am Kopf zur Fixierung des Endotrachealtubus und je 2 Personen seitlich, bei ECMO-Patientinnen zusätzlich eine Person zur Fixierung der ECMO-Kanülen und Überwachung der ECMO-Pumpenflüsse). Zur freien Lagerung des Abdomens wurden Lagerungskissen (20 × 20 × 100 cm) unter Schultergürtel und Becken verwendet. Zusätzlich wurde ein Lagerungskissen aus Schaumstoff mit einer Neigung von 15° verwendet. Eine kontinuierliche Überwachung des Fetus ist wünschenswert, stellt aber auch eine erhebliche personelle und technische Herausforderung dar [38] und ist mit dem Risiko einer Druckschädigung der Mutter durch die an Bauchlage angebrachten Empfängermodule verbunden. Durch eine engmaschige und sorgfältige klinische Überwachung der Schwangeren kann ein Vena-cava-Kompressionssyndrom (Tachykardie, Blutdruckabfall, obere Einflussstauung, plötzlicher ZVD-Anstieg) frühzeitig erkannt und Gegenmaßnahmen können rasch eingeleitet werden. Gleiches gilt für die Lagerung von Schwangeren mit ECMO. Ein im Umgang mit ECMO-Patienten erfahrenes Team, ein adäquater Volumenstatus und ein gutes klinisches Urteilsvermögen sind hier der Schlüssel zum Erfolg.

Bei schwerer respiratorischer Insuffizienz kann eine inhalative Therapie mit Stickstoffmonoxid oder Prostazyklin (Iloprost) durch Optimierung des Verhältnisses von Ventilation und pulmonaler Perfusion zu einer Verbesserung der Oxygenierung beitragen. Beim ARDS wird die grundsätzliche Gabe von inhalativem NO nicht mehr empfohlen, da bei routinemäßiger Anwendung keine Verbesserung der Letalität nachgewiesen werden konnte. Individuell und akut kann jedoch durch die Behandlung mit inhalativem NO eine lebensbedrohliche Hypoxie verhindert werden [40]. Randomisierte Studien zur Sicherheit von iNO bei Schwangeren fehlen. In einer Fallserie mit 6 Patientinnen aus dem Jahr 2020 zeigte die intermittierende Behandlung mit iNO bei Schwangeren eine vorübergehende Verbesserung der systemischen Oxygenierung und eine gute klinische Verträglichkeit. Haupteffekte von iNO sind eine selektive pulmonale Vasodilatation und eine leichte Dilatation der Bronchien [41].

Kleinere Fallserien und Fallberichte haben gezeigt, dass die Anwendung von Iloprost in der Schwangerschaft nicht mit einer erhöhten mütterlichen oder fetalen Mortalität assoziiert ist [42, 43].

Die Kompression der V. cava inferior durch den Uterus kann zu Problemen bei der Einführung von ECMO-Kanülen über die Femoralvenen führen und die Flusseigenschaften negativ beeinflussen. Einige Autoren empfehlen daher die Verwendung von Doppellumenkanülen, die über die rechte V. jugularis interna eingeführt werden [44]. Andere Autoren beschreiben diese Probleme nicht und empfehlen die bifemorale Kanülierung [45]. Für uns waren individuelle anatomische Verhältnisse ausschlaggebend. Da wir ausschließlich armierte Kanülen verwenden und diese in jedem Fall bis nach intrathorakal einführen, sind Kompressionsphänomene durch den Uterus unserer Ansicht nach zu vernachlässigen. Es wurden sowohl doppellumige bikavale Kanülen mit 27 F als auch transfemorale Kanülen mit 21 F verwendet. Beide Techniken funktionierten zuverlässig. Die Punktion der Venen bzw. die Platzierung der Kanülen im rechten Vorhof erfolgte jeweils unter echokardiographischer Kontrolle. Die Anwendung einer venovenösen ECMO-Therapie ist keine ARDS-Therapie im eigentlichen Sinne. Es handelt sich ausschließlich um ein lebenserhaltendes Verfahren. Der Einsatz der ECMO dient lediglich dem Zeitgewinn für eine mortalitätssenkende Lagerungstherapie. Die häufigen Bauchlagerungen (je 12 Bauchlagerungen bei beiden ECMO-Patientinnen) erforderten regelmäßige sonographische Lagekontrollen mit Korrekturen der Kanülenposition. Leider kam es bei beiden ECMO-Patientinnen zum intrauterinen Fruchttod. Wir vermuten hier am ehesten eine plazentare Thrombose durch die COVID 19-bedingte Thrombophilie dieser Patientinnen [46]. In der Literatur werden hohe fetale Überlebensraten nach ECMO-Therapie berichtet [47]. Die häufigsten ECMO-bedingten Komplikationen sind Blutungskomplikationen, Embolien und bakterielle Superinfektionen [48]. Ein Protokoll zur Überwachung der Blutgerinnung kann die Häufigkeit von Blutungskomplikationen und Embolien verringern [49]. Die bisher größte Multizenterstudie [50] zeigte ermutigende Überlebensraten (Mütter: 76 %, 59 % lebende Neugeborene), aber auch lange intensivmedizinische Behandlungsbedürftigkeit und hohe Komplikationsraten.

Das Zulassen einer reduzierten Ventilation (permissive Hyperkapnie) zur Reduktion der Beatmungsinvasivität ist ein etabliertes Konzept im Rahmen einer „lungenprotektiven Beatmung“ [51]. Bei Schwangeren ist dieser Ansatz jedoch problematisch. Die mit der Schwangerschaft einhergehende erhöhte Ventilation führt zu einer metabolisch kompensierten respiratorischen Alkalose mit mütterlichen CO₂-Werten von ~30 mm Hg. Der effektive CO₂-Transfer vom fetalen in den mütterlichen Kreislauf ist von einem Diffusionsgradienten von ca. 10 mm Hg abhängig [52].

Ein fehlender Diffusionsgradient führt zu einem unzureichenden oder fehlenden CO₂-Tranfer vom Ungeborenen zur Mutter und im ungünstigsten Fall sogar zu einer Diffusionsumkehr. Mütterliche Hyperkapnie kann so zu fetaler Hyperkapnie und Acidose führen [53].

Eine Acidose verschiebt die fetale Sauerstoffdissoziationskurve nach rechts, wodurch die Fähigkeit des fetalen Hämoglobins, Sauerstoff zu binden, verringert wird [52]. Als bedeutender Risikofaktor für neonatale Morbidität und spätere neurologische Schäden sollte eine maternale Acidose daher konsequent verhindert werden.

Kann trotz Anpassung der Beatmungsparameter, wie z. B. eine Erhöhung der Atemfrequenz, keine Normokapnie erreicht werden, kann die Implantation einer vv-ECMO eine Therapieoption darstellen [50]. Neben der Sicherstellung der Oxygenierung bietet die vv-ECMO die Möglichkeit der Normoventilation bei gleichzeitiger Reduktion der Invasivität der maschinellen Beatmung.

Es besteht ein breiter Konsens darüber, dass eine COVID-19-Erkrankung allein keine Indikation für eine Entbindung darstellt [54]. Grundsätzlich sollte, wenn es der Zustand der Mutter zulässt, eine Entbindung zum errechneten Geburtstermin angestrebt werden. Wenn im Rahmen der Therapie noch keine Kortikosteroide verabreicht wurden, kann bei drohender Frühgeburtlichkeit eine antenatale Steroidgabe („Lungenreife“) nach geburtshilflichen Kriterien bis zur 34 + 0 SSW mit Betamethason bzw. Dexamethason erfolgen [55]. Bei der kritisch kranken geburtshilflichen Patientin mit COVID-19 sollte in enger interdisziplinärer Abstimmung zwischen Gynäkologen, Neonatologen und Intensivmedizinern zwischen einer weiteren COVID-19-Therapie mit Prolongation der Schwangerschaft und einer Geburtseinleitung abgewogen werden [12]. Grundsätzlich ist die Anwesenheit einer gesunden Begleitperson bei der Geburt möglich und sinnvoll [54].

Bei gesunden Schwangeren empfiehlt die aktuelle S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin die Spinalanästhesie bei Fehlen von Kontraindikationen für den Kaiserschnitt als Verfahren der Wahl, weist aber auch darauf hin, dass die Allgemeinanästhesie insbesondere bei Notfallindikationen das geeignetste Anästhesieverfahren für die Kaiserschnittentbindung sein kann. Bei erhöhtem Aspirationsrisiko wird eine „rapid sequence induction“ (RSI) zur Narkoseeinleitung empfohlen [56]. Bei der speziellen Gruppe der Patientinnen mit CARDS ist bei leichteren Verlaufsformen eine Kaiserschnittentbindung in Regionalanästhesie denkbar und die Vermeidung einer Intubation bei einer bisher nichtintubierten Patientin ein erstrebenswertes Ziel.

Die bei diesen Patientinnen durchgeführte therapeutische Antikoagulation muss rechtzeitig beendet werden. Ob die Gebärende eine Flachlagerung für die Dauer der Sectio caesarea toleriert, sollte im Vorfeld kritisch abgewogen und, wenn möglich, mit der Patientin besprochen und außerhalb des Kreißsaals ausprobiert werden. Die Anästhesie sollte von einem in geburtshilflicher Anästhesie erfahrenen Anästhesisten durchgeführt werden. Mögliche Vorteile der Spinalanästhesie gegenüber der Allgemeinanästhesie sind eine gute perioperative Schmerzlinderung, die Möglichkeit der Anwesenheit einer Begleitperson, ein früherer Haut-zu-Haut-Kontakt mit dem Neugeborenen, die Vermeidung einer möglicherweise schwierigen Intubation, ein geringerer Blutverlust und weniger Aerosole durch Manipulationen an den Atemwegen [57]. Der Schutz und die Sicherheit des Behandlungsteams sollten durch geeignete Behandlungsprotokolle sichergestellt werden.

Bei Patientinnen mit schweren Verlaufsformen von CARDS, insbesondere wenn bereits eine endotracheale Intubation besteht, ist die Allgemeinanästhesie das Verfahren der Wahl [57].