99. Dokumentation, Arztbrief und Operationsbericht

Die Dokumentation ärztlichen Handelns ist eine grundlegende Pflicht im Behandlungsprozess und ist rechtlich zur Sicherheit des Patienten als auch für den Behandler unverzichtbar. Die Dokumentation von Anamnese, Befunderhebung und Diagnostik, Gesprächen und Interventionen und deren Indikationsstellung bis hin zur Operation dient der sachgerechten Behandlung/Weiterbehandlung des Patienten, aber genauso der Rechenschaftslegung gegenüber dem Patienten und Kostenträgern, als auch der Beweissicherung für Arzt und Patient sowie letztlich der ordnungsgemäßen Abrechnung von Leistungen. Im Rahmen der gesetzlichen Einführung eines Entlassmanagements (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz; SGBV § 3, § 39) sind strikte Vorgaben für den Entlassbrief hinsichtlich Zeitpunkt , Inhalten und v. a. Medikationsplan und Verordnungen eingeführt worden, die hier aufgeführt werden. Zumeist wird heute mit Hilfe des Krankenhausinformationssystem der Brief zusammengesetzt. Die Dokumentation der Operation und die Erstellung eines Operationsberichtes ist Teil der Kompetenz eines Chirurgen, die teilweise schon im Studium gelehrt und geübt wird. Der Operationsbericht ist eine der Anforderungen neben Aufklärung und sachgerechter Operation, die aus der „Körperverletzung eines Eingriffs“ eine ärztliche Behandlung werden lässt und somit absolute Bedingung um Behandlungsfehlervorwürfen zu begegnen. Die Dokumentation (und ev Op-Bericht) ist Grundlage der Abrechnung für das Krankenhaus und den Arzt,