Solidarität mit Kindern und Menschen mit Behinderung?

Das aktuell gültige, im Jahr 2004 verbindlich eingeführte Abrechnungssystem stationärer Krankenhausleistungen auf Basis diagnosebezogener Fallpauschalen (DRG = Diagnosis Related Groups) betonte von Anfang an Anreize für eine ökonomische Ausrichtung. Der zwangsläufig provozierte Effekt, ökonomischen Aspekten Einfluss auf die Therapieentscheidung zu überlassen, wird insgesamt als Fehlentwicklung bewertet [6]. Gerade die Behandlung von Kindern erfordert dabei einen deutlich höheren personellen, technischen und zeitlichen Aufwand als jene von Erwachsenen. Beispielsweise steigt der Personalkostenaufwand bei der Betreuung von Kindern auf 85 %, während der vergleichbare Aufwand in der Erwachsenenversorgung durchschnittlich 60 % beträgt. Die Besonderheiten der Anforderungen zeigen sich auch in der Abrechnungssystematik. Kommt die Erwachsenenmedizin aktuell mit durchschnittlich 200 Fallpauschalen aus, gibt es in der Pädiatrie derzeit rund 500 Fallpauschalen [12]. Auch der Sachkostenbereich ist bei der Versorgung von Kindern aufwändig. Durch hohe Vorhaltekosten für die gesamte Alterspalette vom Kleinkind bis Jugendlichen und der geringeren Stückzahl, sind die Implantatkosten wesentlich teurer als in der Erwachsenenversorgung [7]. Diese Umstände sind bekannt. Auch die Krankenhausreformkommission der Bundesregierung hat in ihrer ersten Stellungnahme auf eine teilweise dramatische Situation in der Pädiatrie, Kinderchirurgie und Geburtshilfe hingewiesen [8, 11, 13, 15, 16].

Die Kinderorthopädie beschäftigt sich mit den operativen und nichtoperativen Versorgungen bei kongenitalen Fehlbildungen und Syndromen, der Behebung kindlicher Achs- und Rotationsfehlern, Skelettdysplasien, Wirbelsäulendeformitäten, kindlichem Rheuma und vielen weiteren Entitäten einschließlich der pädiatrischen Neuroorthopädie. Spätestens bei der dritten Vorsorgeuntersuchung (U3) des Säuglings haben junge Eltern zum ersten Mal Kontakt mit der Kinderorthopädie. Eine angeborene Hüftdysplasie kann mithilfe der Hüftsonographie erkannt und oftmals durch nichtoperative Verfahren im Wachstum zur Ausheilung gebracht werden. Bei Kindern mit zerebralen Schädigungen gelingt dies durch die immanente Veränderung des Muskeltonus nicht. In der Folge kommt es zu einer neurogenen Dezentrierung des Hüftgelenks. Betroffene Kinder leiden unter Schmerzen, sind in ihrer Transfermobilität (z. B. für pflegerische Maßnahmen) und Lebensqualität stark eingeschränkt. Mit der chirurgischen Hüftrekonstruktion lässt sich diese Situation grundlegend verbessern (Abb. 1).

Bislang gibt es kaum Wirtschaftlichkeitsanalysen bei kinderorthopädischen Eingriffen. Ziel unserer Arbeit war es daher, die Kosten-Erlös-Situation an einem universitären Haus der Maximalversorgung anhand dieses häufigen Eingriffs, der operativen Hüftrekonstruktion bei Kindern mit Zerebralparese und anderer zerebraler Schädigung zu vergleichen.

Der Grund für die Auswahl des letztgenannten Unterscheidungsmerkmals soll im Folgenden kurz erklärt werden. Für das DRG-System ist zur Diagnosestellung der ICP das Eintreten eines „frühkindlichen“ Hirnschadens entscheidend. Derzeit wird das Neugeborenen- und Säuglingsalter als bemessungsrelevanter Zeitpunkt definiert. Wenn also ein Kind zu früh auf die Welt kommt, und infolge eines Sauerstoffmangels intrauterin einen Hirnschaden mit einer spastischen Tetraparese erleidet, so wird bei diesem Kind im Alter von 6 Jahren eine ICP diagnostiziert und verschlüsselt. Hätte ein Kind andererseits mit 4 Jahren einen schweren Unfall und erleidet dabei durch Sauerstoffunterversorgung einen Hirnschaden, der in einer spastischen Tetraparese resultiert, so wird dieses Kind der Definition nach im Alter von 6 Jahren nicht in die Diagnosegruppe der ICP verschlüsselt. Das kinderorthopädische Therapiekonzept ist aufgrund der gleichen Symptomatik für beide Kinder identisch. Sie haben häufig exakt die gleichen orthopädischen Symptome, und die gleiche Hüftsubluxation. Eine Operation und stationäre Versorgung zieht bei beiden Kindern den gleichen Aufwand nach sich. Allerdings triggern sie unterschiedliche DRGs. Die Auswirkungen auf die Vergütung soll im Folgenden betrachtet werden.

Es wurden retrospektiv und monozentrisch die Fälle aus den Jahren 2019–2021 verglichen, bei denen die Hauptdiagnose einer neurogenen Hüft(sub-)luxation (M24.35) sowie die Nebendiagnose einer ICP (G80.x, CP-Gruppe) oder andere zerebrale Schädigungen (non-CP-Gruppe) vorlagen, und die Prozedur einer Derotationsvarisationsverkürzungsosteotomie (DVO) des Femurs (5–781.6f) in Kombination mit einer Azetabuloplastik nach Dega (5–829.00) und teilweise auch einer offene Einstellung der Hüfte (Kapselraffung 5–807.0, Eröffnen der Gelenkkapsel 5–800.0G) durchgeführt wurde. Bezüglich der Gruppe der non-CP-Patienten sind die Diagnosen vielfältig und im Folgenden aufgeführt: Pyruvatdehydrogenasemangel (E74.4), schwere Hirnstammstörung mit Dauerbeatmung (Q04.3), kongenitale Glykosierungsstörung (E77.0), Rett-Syndrom (F84.2), Prader-Willi-Syndrom (Q87.1), Aicardi-Syndrom (Q04.0), Lesch-Nyhan-Syndrom (E79.1), Cri-du-chat-Syndrom (Q93.4), Wolf-Hirschhorn-Syndrom (Q93.3), Tubulinopathie (Q04.3), Pelizaeus-Merzbacher-Erkrankung (E75.2), Karboanhydrasemangel (E88.8). Ausgeschlossen wurden Diagnosen ohne direkte primäre zerebrale Schädigung wie Myelomeningozele (Q05.2/Q05.9; MMC, Spina bifida), Arthrogryposis (Q74.3), „Lower-limb“-Amyoplasie (Q65.1) oder Trisomie 21 (Q90.9). Grundsätzlich können diese Diagnosen auch das Gehirn betreffen, beeinflussen von ihrer Genese jedoch nicht ausschließlich durch eine Hirnschädigung den Muskeltonus.

Es wurden zur Einsicht die entsprechenden im Controlling (Verband der Universitätsklinika Deutschlands e. V. [VUD] Kalkulationsdaten, QlikView x64, QlikTech GmbH, Düsseldorf, Deutschland) und Medizincontrolling (SAP DRG-Arbeitsplatz, SAP Deutschland SE & Co. KG, Walldorf, Deutschland, und 3M^TM 360 Encompass^TM, 3M Deutschland GmbH, Neuss, Deutschland) genutzten Abrechnungsprogramme der Universitätsklinik Heidelberg verwendet. Hierbei sind die Ist-Kosten die realen Fallkosten des Hauses und die Standardkosten die vom InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) kalkulierten Kosten für diese Fallart. Aufgeschlüsselt wurden Kosten für Ärzte, Pflege, medizinisch-technischen Dienst, Arzneimittel, Implantate, medizinischen Bedarf, Fremdkosten, medizinische Infrastruktur und allgemeine Infrastruktur.

Zur Erhebung des Gesamterlöses wurden der DRG-Erlös und die Zu- oder Abschläge sowie die Zusatzentgelte erhoben, ab 2020 auch das herausgelöste Pflegeentgelt. Die Abrechnungsgrundlage sind die von den Operateuren postoperativ verschlüsselten Diagnosen und Prozeduren, der Operationsbericht sowie der stationäre Entlassbrief.

Erhoben wurden die zugrundeliegenden Diagnosen, Alter zum Operationszeitpunkt, intraoperative additive Maßnahmen, Schnitt-Naht-Zeit, Operationsseite, Verweildauer auf Intensiv- und Normalstation, Schweregradgruppierung, Pflegeentgelt, Gesamterlös, DRG-Erlös, Zusatzentgelte, Zu- und Abschläge, Gesamt-Ist- und Standardkosten aufgeschlüsselt nach Kostenarten- und Kostenstellengruppe.

Alle Jahrgänge werden separat erhoben und analysiert. Die Auswertung erfolgte mit SPSS (IBM SPSS Statistics, Version 28.0.0, IBM Deutschland GmbH, Ehningen, Deutschland). Zur Bildung von Mittelwerten und Standardabweichungen wurde eine deskriptive Statistik verwendet. Da beide Untergruppen (CP- und non-CP-Gruppe) voneinander unabhängig waren, wurde für die Subgruppenvergleiche für metrische Daten der T‑Test für unabhängige Stichproben genutzt. Der Levene-Test gab hier Aufschluss über Varianzhomogenität oder Varianzheterogenität. Für den Vergleich aller 3 Jahre wurde die ANOVA-Analyse als Erweiterung des T‑Testes (Levene-Test) als zweifaktorielle Varianzanalyse verwendet.

Es wurde der Verlauf über 3 Jahre ausgewertet. 2019 wurden insgesamt 30, 2020 insgesamt 22 und 2021 43 Patienten mit operativer Versorgung an der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg, entsprechend den erfüllten Kriterien eingeschlossen und ausgewertet.

Die in den einzelnen Jahren abgerechneten DRG sind in Tab. 1 zusammengefasst und beschrieben. Von 2019 zu 2020 kam es zu einer deutlichen Reduktion der Bewertungsrelation [3]. Die Basisfallwerte entwickelten sich in Baden-Württemberg mit 3539,12 € zum 01.03.2019, 3672,40 € zum 01.02.2020 und 3763,00 € zum 01.03.2021 [14].

Zur Übersicht sind die Kohorteneigenschaften in Tab. 2 und die Kosten-Erlös-Situation der Jahre 2019–2021 in der Abb. 2 zusammengefasst. Über alle Jahre ist ersichtlich, dass sie sich hinsichtlich ihrer Eigenschaften nicht unterscheiden und daher vergleichbar sind.

Die in dieser Arbeit analysierten Zeiträume sind – geprägt durch die Corona-Pandemie ab März 2020 – besonders zu interpretieren. 2019 kann in gewissem Maße als Referenz „vor Corona“ gelten, wenngleich es von 2019 zu 2020 zu einer deutlichen Abwertung der Bewertungsrelationen (Tab. 1) der berechneten DRGs, auch durch Herauslösen des Pflegeentgeltes gemäß des 2019 in Kraft tretenden Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (PpSG), kam [1, 2, 9]. Einen wesentlichen Unterschied im Pflegeentgelt gab es zwischen den Gruppen nicht.

Bei dem beckenrekonstruktiven Eingriff wird perioperativ ein Periduralkatheter verwandt, um dem Anspruch an ein bestmögliches Schmerzmanagement gerecht zu werden. Analog den Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften wird in diesem Zusammenhang eine 24-stündige kontinuierliche Überwachung des Blutdrucks, EKG und der Sauerstoffsättigung auf der Intensivstation gewährleistet [5].

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen erfolgt zunehmend nicht mehr in spezialisierten stationären Einrichtungen, sondern wird von vielen Häusern aus Kostengründen auf Normalstationen „miterledigt“. Es werden Stationen verkleinert oder gar ganz geschlossen. Die damit verbundenen Kapazitätsreduktion aus wirtschaftlichen Gründen führt im Bereich der Kinderorthopädie zu einer Überlastung in den wenigen verbliebenen, kinderorthopädischen Zentren der Bundesrepublik [7]. Eine aktuell durchgeführte Umfrage der „Kommission Kinderorthopädie“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) zeigt, dass mittlerweile auch an Universitätskliniken die Unterfinanzierung das kinderorthopädische Versorgungsangebot beschränkt [17]. In der vorgelegten Analyse zeigt sich beispielhaft, dass die Versorgung der neurogenen Hüftdezentrierung bei behinderten Kindern ohne die Klassifikation als „frühkindlicher“ Hirnschaden im DRG-System für die erbringende Klinik durchgängig mit einem relevanten ökonomischen Defizit verbunden ist. Die Argumentationskette, dass Mehrerlöse bei anderen Verfahren Verluste bei minderfinanzierten Verfahren im DRG-System kompensieren sollen, verfängt sich in der Realität der Betrachtung: Auch bei einem lebensqualitätsverbessernden Eingriff bei Kindern mit ICP resultiert für die erbringende Abteilung seit 2021 ein Verlust. Die Entwertung kinderorthopädischer Eingriffe, beispielhaft gezeigt an der Hüfteinstellung bei neurologisch erkrankten Kindern, hat in den letzten Jahren zu einem reflexartigen Rückzug von Krankenhausträgern aus diesem Versorgungsbereich geführt. Die Gefahr einer Unterversorgung der kleinsten und schwächsten Patienten mit orthopädischen Problemen ist keine Theorie mehr. Wartezeiten für ambulante Vorstellungstermine in den verbliebenen kinderorthopädischen Zentren von teilweise über einem Jahr sind mittlerweile die Folge [10].

Auffällig ist die große Differenz hinsichtlich der InEK-kalkulierten und tatsächlichen Kosten für Pflege und Ärzte. Über den gesamten Analysezeitraum liegen die Kosten für die Pflege relevant über den in der Abrechnungssystematik hinterlegten Kosten. Zum Teil lässt sich dies möglicherweise auf die Tatsache zurückzuführen, dass die Analyse in einem orthopädisch-universitären Zentrum der Maximalversorgung durchgeführt wurde. Universitätskliniken haben aufgrund des häufig sehr kranken und aufwendigen Patienten sowie der gesetzlich vorgesehenen Aufgaben in Forschung, Lehre, Aus- und Weiterbildung höhere Kostenaufwendungen für die Behandlung. Standardisierungen und Prozessoptimierungen können die Effektivität und den Kostenaufwand in der Krankenversorgung grundsätzlich reduzieren. Die über 400 verschiedenen kinderorthopädischen Erkrankungen sind dem Grunde nach nahezu alle seltene Erkrankungen und damit kaum standardisierbar. Kinder mit seltenen Erkrankungen profitieren dabei von einer hohen Behandlungsqualität spezialisierter Ärzte [4, 7].

Die bekannte Regel, dass Komplikationen grundsätzlich wahrscheinlicher sind, je kränker ein Patient ist, gilt in der Erwachsenen- und Kindermedizin gleichermaßen. Die kinderorthopädische Behandlung erfordert deshalb häufig hohe Interdisziplinarität und längere Verweildauern [4]. Dies erfordert Investitionen in Ausstattung, Medizinbedarf, Intensivkapazität und Infrastruktur. Die DRG-Fallpauschale bleibt in dem gezeigten Beispiel an allen Stellen defizitär. Das Ergebnis dieser wirtschaftlichen Analyse ist dabei keine Ausnahme, sondern ein Beispiel für die ökonomische Realität der kinderorthopädischen Versorgung in Deutschland. Die Autoren möchten mit der vorgelegten Auswertung denen eine Stimme geben, die sich selbst nicht äußern können: Den kleinsten und schwächsten Patienten unserer Gesellschaft.