8. Infektionsschutz und Impfsurveillance in der Langzeitpflege

Eine wesentliche Voraussetzung, um den Eintrag und die Verbreitung von SARS-CoV-2-Infektionen in die Einrichtungen zu vermeiden, ist das Vorhandensein und die konsequente Umsetzung eines Hygienekonzeptes, das die entsprechenden Hygiene- und Infektionskontrollmaßnahmen beinhaltet. Dieses sollte neben Händehygiene und Basishygienemaßnahmen (u. a. Abstandsregelung, Tragen medizinischer Masken durch Beschäftigte und Besuchende sowie regelmäßiges Lüften der Innenräume) auch erweiterte Maßnahmen beinhalten (z. B. Nutzung persönlicher Schutzausrüstungen, Desinfektion und Reinigung) sowie, ggf. in Abhängigkeit von landesrechtlichen Vorgaben und der epidemiologischen Lage, Regelungen zu Besuchsmöglichkeiten und Testungen (RKI 2022d).

Umfassende Maßnahmen zur Hygiene und Infektionsprävention in den Einrichtungen sind jedoch nicht allein im Kontext von Covid-19 von Bedeutung. Relevanz besteht diesbezüglich z. B. auch in Hinblick auf die Gefährdung durch multiresistente Erreger, die ebenfalls eine akute Gesundheitsgefährdung für die Bewohnenden darstellen (Esposito et al. 2007). Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim RKI hat im Zusammenhang mit den besonderen Infektionsgefahren im Setting von Pflegeeinrichtungen bereits vor einigen Jahren Empfehlungen veröffentlicht (derzeit in Überarbeitung), in denen diesbezüglich relevante Maßnahmen umfangreich dargelegt sind (RKI 2005).

Neben der Prävention umfasst Infektionsschutz in den Einrichtungen insbesondere die Verhinderung weiterer Infektionen, falls diese in die Einrichtung getragen wurden. Die Nachverfolgung von Covid-19-Kontaktpersonen sowie das Fallmanagement wurden schon zu Beginn der Pandemie als wichtige Containment-Maßnahmen für die Allgemeinbevölkerung identifiziert und auch für die Einrichtungen empfohlen (RKI 2022d).

Ziel dabei ist, Infektionen möglichst schnell zu erkennen, um somit eine angemessene medizinische Versorgung der erkrankten Person gewährleisten zu können und größere Ausbrüche in den Einrichtungen zu vermeiden. Hierfür bedarf es der Anwendung entsprechender Quarantäne- und Isolierungsmaßnahmen sowohl unter den Bewohnenden als auch unter den Beschäftigten, wobei die konkrete Umsetzung der Situation angepasst erfolgen sollte (RKI 2022d). Laut den Ergebnissen eines Rapid-Reviews stellen die frühzeitige Identifizierung und Isolierung von Covid-19-Fällen das wichtigste Kontrollinstrument zur Ausbruchseindämmung dar (Dykgraaf et al. 2021).

Die Wirkung der oben genannten Maßnahmen ist umso effektiver, je früher die Infektionen identifiziert werden. Dafür bedarf es einer einrichtungsbasierten Surveillance und Kenntnisse der Symptome einer Covid-19-Erkrankung, über die die Bewohnenden und die Beschäftigten der Einrichtungen umfassend aufgeklärt werden sollten (RKI 2022d).

Die Bedeutung einer übergeordneten einrichtungsbasierten Surveillance und von Monitoring-Systemen zeigt sich auch, wenn die auf diese Weise gesammelten Daten generelle Einblicke zur Lage in den Einrichtungen liefern. Beispiele hierfür sind das Monitoring von Covid-19 und der Impfsituation in Langzeitpflegeeinrichtungen (RKI 2022c) und die darauffolgende Meldepflicht gemäß § 35 Abs. 6 Infektionsschutzgesetz (IfSG) zur Übermittlung der Impfquoten in den Einrichtungen. Solche Systeme können dazu beitragen, kurzfristig und schnell Erkenntnisse über die Lage in den Einrichtungen zu erhalten und somit zu möglichen akuten Handlungsbedarfen in den Einrichtungen Informationsgrundlagen zur Verfügung zu stellen. Dies unterstreicht, dass Surveillance- und Monitoring-Systeme insbesondere in Bezug auf nosokomiale Infektionen stärker in den Einrichtungen etabliert werden sollten (Schmidt et al. 2022).

Zahlreiche Studienergebnisse belegen die Bedeutung von Testungen auf SARS-CoV-2 als Infektionsschutz-Instrument, insbesondere in Hinblick auf Antigen-Schnelltests zur Detektion asymptomatischer Infektionen im Rahmen von regelmäßigen Reihentestungen (Kim et al. 2020; McMichael et al. 2020; Dykgraaf et al. 2021). Dabei gilt es zu beachten, dass bei symptomatischen Personen PCR-Testungen vorgenommen werden sollten (RKI 2022d). Weitere wichtige Anforderungen zum sinnvollen und effektiven Einsatz der unterschiedlichen Testarten umfassen z. B. die ausschließliche Nutzung von zertifizierten Tests oder die PCR-Nachtestung nach positivem Schnelltestergebnis. Die einrichtungsspezifischen Testkonzepte stehen dabei in Abhängigkeit der jeweiligen epidemiologischen Lage sowie landesspezifischer Regelungen und sollten im Rahmen der Möglichkeiten mit Unterstützung des Gesundheitsamtes erarbeitet werden (RKI 2022d).

Auch ein effektives Ausbruchsmanagement ist beim Auftreten eines Covid-19-Falles in einer Einrichtung essenziell, um die Ausbreitung weiterer Infektionen und das Auftreten von Todesfällen zu verhindern. Die Maßnahmen eines solchen Ausbruchsmanagements umfassen dabei die bereits genannten Interventionen, wie z. B. die Kontaktpersonennachverfolgung, die Identifizierung weiterer Fälle sowie – je nach Ausmaß des Ausbruchs – vorübergehende Einschränkungen hinsichtlich der Besuchsmöglichkeiten (RKI 2022d). Dabei ist es elementar, dass die Maßnahmen rechtzeitig und schnell umgesetzt werden.

Der Rückgang an Covid-19-Fällen, Todesfällen und Ausbrüchen in Alten- und Pflegeheimen verdeutlicht die Bedeutung der Impfungen als Infektionsschutzmaßnahme, die Ende 2020 mit Beginn der Impfkampagne in Deutschland auf Grundlage der Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) prioritär den Bewohnenden und Beschäftigten der Einrichtungen zur Verfügung gestellt wurden. Mit dem Auftreten neuer SARS-CoV-2-Varianten sowie des im Laufe der Zeit sinkenden Impfschutzes zeigte sich jedoch auch die Notwendigkeit, die impfbedingte Schutzwirkung wiederaufzufrischen, weswegen die STIKO den Bewohnenden und Beschäftigten von Pflegeeinrichtungen im Oktober 2021 bzw. Februar 2022 die erste bzw. zweite Auffrischimpfung empfahl. Um bestehende Impflücken zu schließen, wurde darüber hinaus im Dezember 2021 die seit März 2022 in Kraft getretene einrichtungsbezogene Impfpflicht für Beschäftigte in Pflegeeinrichtungen beschlossen (Bundestag 2021).

Die Daten zum Stand der Impfquoten in den Einrichtungen im November 2022 zeigten, dass unter den Bewohnenden und Beschäftigten inzwischen der überwiegende Anteil der Personen mindestens zweimal (jeweils 94 %) bzw. mindestens dreimal (87 % bzw. 76 %) geimpft worden war. Gleichzeitig ist jedoch sichtbar, dass in Bezug auf die zweite Auffrischimpfung (Bewohnende bzw. Beschäftigte mit mindestens vier Impfungen: 52 % bzw. 12 %) weiterhin Impflücken bestanden (RKI 2022a).

Eine wesentliche Problematik, die sich auf den Infektionsschutz in den Einrichtungen auswirkt, ist der bereits seit einigen Jahren bestehende Mangel an fachlich qualifiziertem Personal, sowohl generell als auch in Bezug auf infektionshygienisch geschulte Beschäftigte, der sich im Zuge der Covid-19-Pandemie zusätzlich verstärkt hat (Rothgang und Wolf-Ostermann 2020; Gleich et al. 2021; Behrendt et al. 2022). Die Auswirkungen dieses Mangels zeigen Studienergebnisse, die darauf hindeuten, dass Einrichtungen mit einem hohen Anteil an qualifizierten Pflegekräften seltener von Covid-19-Fällen betroffen sind als Einrichtungen mit Personalmangel (Dutey-Magni et al. 2021; Dykgraaf et al. 2021).

Deutlich wird dies auch bei einem Vergleich der Größe von Covid-19-Ausbrüchen in Krankenhäusern und Alten- und Pflegeheimen: So schwankte in Deutschland während der ersten vier Covid-19-Wellen zwischen März 2020 und September 2021 die mediane Ausbruchsgröße in Krankenhäusern zwischen drei und fünf Fällen, in den Einrichtungen jedoch zwischen sieben und 21 Fällen (Suwono et al. 2022). Die Situation zeigt, dass es neben einer grundsätzlichen Erhöhung der Anzahl des Personals auch der Förderung der Hygienekompetenzen der Beschäftigten bedarf.

Forderungen und mögliche Lösungskonzepte diesbezüglich bestehen bereits und umfassen neben der Notwendigkeit einer angemessenen Vergütung für die Beschäftigten unter anderem ein gesetzlich verpflichtendes Hygienemanagement, die Einstellung hygienebeauftragter Pflegekräfte, die Aufnahme des Faches Hygiene in die Ausbildung zur Pflegefachkraft sowie an die Pflege im Krankenhaus angelehnte höherqualifizierende Ausbildungen und Weiterbildungsmöglichkeiten (Gleich et al. 2021; Bundesregierung 2022). Mit Änderung des IfSG im September 2022 wurde bereits die gesetzliche Grundlage dafür geschaffen, die Einrichtungen beim Einsatz von Beauftragten für die Bereiche Impfung, Hygiene und Medikation zu unterstützen (Bundesgesundheitsministerium 2022).

Wie wichtig diese Maßnahmen sind, zeigt sich auch eindrücklich anhand von Untersuchungen zu den Auswirkungen der Covid-19-Lage auf die Arbeitssituation der Beschäftigten. So gab eine überwiegende Mehrheit (94 %) der Beschäftigten von Pflegeeinrichtungen in einer in Deutschland durchgeführten Erhebung an, seit Beginn der Covid-19-Pandemie einer erhöhten Arbeitsbelastung ausgesetzt zu sein, wobei ein großer Teil (40 %) in diesem Zusammenhang auch von Unzufriedenheit mit dem Covid-19-Management ihrer Einrichtungsleitung berichtete (Hering et al. 2022).

Eindrückliche Schilderungen der pandemiebedingten Belastung zeigten sich dabei auch im Rahmen einer qualitativen Untersuchung, in der von einer „stillen Triage“ berichtet wird und nach der insbesondere während der zweiten Pandemiewelle erkrankte Bewohnende nicht ins Krankenhaus verlegt wurden, zugleich in den Einrichtungen selbst allerdings nicht die Voraussetzungen für eine angemessene medizinische Versorgung vorlagen (Elsbernd et al. 2021).

Bis zum Start der Impfkampagne waren Alten- und Pflegeheime bereits mehrere Monate von den Folgen der Covid-19-Pandemie beeinflusst, weswegen die über den Infektionsschutz hinausgehenden direkten und indirekten Auswirkungen auf die Bewohnenden bis zu diesem Zeitpunkt schon deutlich in Erscheinung traten. Neben der generellen Sorge vor einer Infektion ergaben sich weitere Belastungen durch die Besuchsverbote von Familienangehörigen und Bekannten sowie durch die Einschränkungen bzw. den Wegfall sozialer Aktivitäten (Elsbernd et al. 2021). Berichtet wurde vor diesem Hintergrund von verstärkten Gefühlen der Isolation, Macht- oder Hilflosigkeit unter den Bewohnenden sowie von Angstzuständen, Depressionen, aggressivem Verhalten und kognitiven Einschränkungen (Elsbernd et al. 2021; Yang et al. 2022).

Darüber hinaus zeigten manche der Bewohnenden Schwierigkeiten bei der Einhaltung der Hygienemaßnahmen (Alonso-Lana et al. 2020). Die Studienlage deutet dabei zumindest in Teilen darauf hin, dass hiervon im besonderen Maße Bewohnende mit Demenzerkrankungen betroffen waren, die im Falle von Hospitalisierungen durch die Notwendigkeit des Umgebungswechsels und einer intensiveren medizinischen Betreuung durch fremdes Personal einer verstärkten Belastungssituation ausgesetzt waren (Wang et al. 2020).

Alten- und Pflegeheime stellen ein besonderes Setting dar: Sie umfassen zwar eine pflegerische Betreuung, gleichzeitig handelt es sich bei ihnen jedoch auch um Wohnunterkünfte, in denen sich in der Regel alle relevanten Lebensbereiche und Aktivitäten der Bewohnenden abspielen (Wohnen, Essen, sozialer Austausch usw.), was bei der Umsetzung von infektionshygienischen Maßnahmen unbedingt beachtet werden sollte.

Insbesondere die Tatsache, dass zu Beginn der Pandemie Bewohnende aufgrund der Beschränkungen oftmals während des Sterbeprozesses nicht von Angehörigen begleitet werden konnten, unterstreicht das Ausmaß der Auswirkungen, welche die Infektionsschutzmaßnahmen auf die Lebensumstände der beteiligten Personengruppen hatten. Anhand dessen zeigt sich deutlich das Dilemma der Abwägung zwischen der Notwendigkeit, die Bewohnenden bestmöglich vor einer SARS-CoV-2-Infektion zu schützen, aber auch soweit wie möglich vor den gravierenden negativen Folgen der Schutzmaßnahmen selbst. Dies setzt eine adäquate Anpassung der oben genannten Maßnahmen durch die beteiligten Akteure und Behörden an die jeweiligen Gegebenheiten vor Ort und die entsprechende Situation selbst voraus, wobei das Prinzip der Verhältnismäßigkeit eine zentrale Rolle einnimmt (Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft e. V. 2020).

Die S1-Leitlinie zur Sozialen Teilhabe und Lebensqualität in der stationären Altenhilfe unter den Bedingungen der Covid-19-Pandemie greift dies auf, indem hier eine Reihe an Empfehlungen der damit einhergehenden notwendigen Abwägungsprozesse beleuchtet werden. Ein wesentlicher Aspekt in diesem Zusammenhang ist die Umsetzung notwendiger Infektionsschutzmaßnahmen unter Bewahrung der menschlichen Würde, was unter anderem eine sorgfältige Eruierung vorhandener Handlungsoptionen, eine Kommunikation mit den beteiligten Personengruppen sowie eine weitestgehende Aufrechterhaltung der Möglichkeiten zur Bewegungsfreiheit und des sozialen Austausches umfasst (Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft e. V. 2020).

In Bezug auf das psychische Wohlergehen der Bewohnenden wird in der Leitlinie auch die große Bedeutung und der Beitrag der Angehörigen zur Lebensqualität der Bewohnenden in den Mittelpunkt gestellt. Ihnen im Rahmen der jeweils gelten Hygienebestimmungen vor Ort unkomplizierten Zugang zu ermöglichen, sollte unter Berücksichtigung des individuellen Gesundheitszustands der zu besuchenden Personen sowie den strukturellen bzw. räumlichen Gegebenheiten gegeben sein (Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft e. V. 2020).

Die genannten Aspekte zeigen eindrücklich, wie wichtig es ist, infektionshygienische Maßnahmen mit Konzepten der psychosozialen Versorgung, wie einer personenzentrierten Pflege der Bewohnenden sowie speziellen Unterstützungs- und Beratungsangeboten für die Beschäftigten, zu verbinden (Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft e. V. 2020; Gangnus et al. 2022). Dies kann zusätzlich auch dazu beitragen, die Compliance der Bewohnenden mit den Maßnahmen zu erhöhen.

Weiteres Potenzial zur Verbesserung der medizinischen und psychosozialen Versorgung der Bewohnenden und somit zu deren Schutz vor Infektionen umfasst die Förderung des Heimarzt-Konzeptes, d. h. von Ärztinnen und Ärzten, die direkt beim Heim angestellt sind (AOK 2021; Bundesregierung 2022), wobei es hier unter Umständen zu Kollisionen mit dem Recht auf freie Arztwahl kommen kann.

Eine wichtige Ergänzung in Bezug auf die Versorgung der Bewohnenden stellt daneben das Berufsbild der Advanced Practice Nurse dar (DBfK 2019). Diese spezialisierten Pflegekräfte können andere Beschäftigte der Einrichtungen – insbesondere in Anbetracht von Personalmangel und erhöhter Arbeitsbelastung – dabei unterstützen, zum Teil bestehende Versorgungslücken zu schließen, zu einer qualitativ hochwertigeren Pflege beizutragen und das psychische Wohlbefinden der Bewohnenden zu fördern (Lee et al. 2002; Iversen et al. 2022).

Im Zuge der Covid-19-Pandemie wurde nochmal deutlich, dass strukturelle und einrichtungsspezifische Faktoren in den Einrichtungen existieren, welche die Umsetzung von Infektionsschutzmaßnahmen erschweren können. In Bezug auf die oben genannte Maßnahme der Kohortierung und Isolierung beim Auftreten von Covid-19-Fällen zeigt sich beispielsweise, dass diese aufgrund der räumlichen Bedingungen in manchen Einrichtungen nicht oder nur unzureichend umgesetzt wird bzw. werden kann (Davidson und Szanton 2020; Gleich et al. 2021). Damit übereinstimmend berichten Ergebnisse von internationalen Studien auch, dass eine hohe Bettenanzahl, limitierte Räumlichkeiten und Mehrbettzimmer zu einem gesteigerten Infektionsrisiko für Bewohnende beitragen (Dykgraaf et al. 2021; Yang et al. 2022).

Gegenstand von Untersuchungen ist darüber hinaus die Größe von Pflegeheimen. Ergebnisse von Studien weisen darauf hin, dass Bewohnende kleinerer Einrichtungen ein geringeres Risiko haben, an Covid-19 zu erkranken oder zu versterben, als Bewohnende großer Alten- und Pflegeheime, da hier eine größere Zahl an Personen in Gemeinschaftsräumlichkeiten aufeinander trifft (Zimmerman et al. 2021; Aalto et al. 2022).

Problematiken in Hinblick auf eine ausreichende personelle Besetzung mit entsprechenden Qualifikationen, die sich aus einer profitorientierten Ausrichtung von Pflegeheimen ergeben (Schumann und Schmidt 2021), sowie Hinweise über mögliche Assoziationen zwischen Ausmaß an Covid-19-Ausbrüchen und der Anzahl von Todesfällen im Vergleich zu nichtprofitorientierten Einrichtungen (Stall et al. 2020) bestärken darüber hinaus den Bedarf für weitere Forschung über den möglichen Einfluss einer gewinnorientierten Ausrichtung von Einrichtungen auf den Infektionsschutz.

Die hier genannten Aspekte werfen daher Fragen hinsichtlich der Gestaltung von Lebens- und Wohnräumen in den Einrichtungen und möglicher Alternativen auf (Fried 2021). In europäischen Nachbarländern wurden bereits Konsequenzen gezogen: Im österreichischen Burgenland sieht der Zukunftsplan Pflege die Gemeinnützigkeit für Pflegeeinrichtungen in den kommenden Jahren bereits als gesetzliche Pflicht vor (Land Burgenland o.J.). In Dänemark existieren inzwischen gar keine Altenheime mehr (Aktiv Altern in NRW und überall 2020). Alternative Konzepte zur Betreuung pflegebedürftiger Personen sehen statt der klassischen Einrichtungen kleinere Heime mit max. zwölf Zimmern bzw. sogenannten Green Houses vor (Zimmerman et al. 2021). Solche Optionen bieten Potenzial zur Umgestaltung der Unterbringungsmöglichkeiten und Lebensräume älterer und pflegebedürftiger Menschen, was nicht nur zum Infektionsschutz, sondern auch zu einer Verbesserung der Lebensqualität dieser Personengruppen beitragen könnte (Fried 2021). Ob und inwieweit solche Wohnmodelle für alle Pflegegruppen tatsächlich geeignet sind, sollte Gegenstand weiterer Untersuchungen sein.