Rekonstruktion von metastasenbedingten Defekten des Azetabulums mittels der MRS-C-Abstützschale

Das Becken und Azetabulum sind nach der Wirbelsäule die häufigsten Lokalisationen von stabilitätsgefährdenden Karzinommetastasen und stellen den tumororthopädischen Behandler in der Vielzahl der Fälle vor eine operative Herausforderung [1]. Zusätzlich sind die oft stark eingeschränkte Prognose von onkologischen Patienten und deren immunologische Situation zu berücksichtigen, sodass Ausmaß und Invasivität der operativen Stabilisierung patientenindividuell angepasst werden müssen. Als chirurgische Optionen stehen die Azetabuloplastik [11], die sog. Harrington-Methode [6] und, bei entsprechend guter Überlebensprognose des Patienten, der Einsatz von Beckenteilersätzen zur Verfügung [2, 8]. Der Einsatz der minimal-invasiven Azetabuloplastik, dem Einbringen von PMMA (Polymethylmethacrylat) in Osteolyseherde des Azetabulumdachs, ist Situationen mit intakter vorderer und hinterer Säule sowie der medialen Wand vorbehalten (= Metastatic Acetabular Classification [MAC] 1, [3]) und verfügt daher über einen nur geringen Indikationsbereich. Das Einbringen von Steinmann-Nägeln in das Os ilium mit Verwendung von PMMA als Verbundosteosynthese (= Harrington-Methode [6]) und die anschließende Implantation einer Hüftpfanne ist eine seit Längerem bekannte Methode, die viele Variationen erfahren hat und auch bei Defekten der hinteren Säule angewendet werden kann (MAC 3, [7, 12, 14]). Allerdings ist bei der anterograden Einbringung der Steinmann-Nägel ein weiterer Zugang iliakal notwendig, und das Konstrukt birgt das Risiko einer Medialisierung aufgrund fehlender medialer Abstützung [5]. Die Implantation eines Beckenteilersatzes stellt eine hochinvasive Prozedur dar, die nur wenigen Patienten mit großen azetabulären Defekten und langer Überlebensprognose bzw. entsprechenden körperlichen Ressourcen vorbehalten ist. Gleichwohl bestehen ein hohes Infekt- und Komplikationsrisiko peri- und postoperativ [4, 8]. Dennoch sind unter Berücksichtigung der, durch neue Immun- und Hormontherapien, immer längeren Überlebenszeiten von Patienten mit Karzinomen Lösungen für eine Wiedererlangung von Mobilität, auch bei größeren Destruktionen des Hüftgelenkes anzubieten und zu entwickeln [10, 13]. In einer vorangegangenen Publikation derselben Arbeitsgruppe wurde die Anwendung der MRS-C-Abstützschale („MRS-TITAN® Comfort“, Peter Brehm GmbH, Weisendorf, Deutschland) in der Hüftrevisionsendoprothetik mit guten operativen und funktionellen Ergebnissen vorgestellt [15]. Das Implantat hat durch entsprechende prozedurale Modifikationen in der Folge eine Anwendungserweiterung in der metastatischen Situation des Azetabulums erfahren, welche nach Auffassung der Autoren Vorteile gegenüber den oben genannten Verfahren bietet. Während in der Revisionsendoprothetik die Abstützschale in Verbindung mit metallischen Augmenten eine lockerungs- und abriebbedingte Defektsituation des Azetabulums zementfrei überbrückt, steht in der metastatisch-lytischen Knochensituation der verbundosteosynthetische Charakter mit interdigitierender PMMA-Augmentation im Vordergrund. Im Folgenden wird daher die Möglichkeit der azetabulären, metastasenbedingten Defektrekonstruktion und Frakturstabilisierung mit einer zementaugmentierten Abstützschale (MRS‑C, Fa. Brehm) beschrieben.

Mithilfe der MRS-C-Abstützschale können metastatische Defekte und pathologische Frakturen des vorderen und hinteren azetabulären Pfeilers sowie der medialen Wand und des Pfannendaches verbundosteosynthetisch über einen Standardhüftgelenkzugang überbrückt werden. Die Morphologie der Abstützschale mit einer zentralen Öffnung ermöglicht nach primärer Schraubenverankerung die Einbringung von PMMA in den Knochendefekt und eine vollständige Zementeinbettung der Schrauben. Voraussetzung ist eine zumindest noch teilweise vorhandene kraniale iliakale Kortikalis (Typ II und III nach Harrington [9], Typ 2–4 nach MAC; Tab. 1; Abb. 1). Anschließend erfolgt die Implantation der MRS-C-Abstützschale und einer in Inklination und Anteversion variablen, nicht zementierten Pfannenkomponente oder einer zementierten Polyethylen- bzw. tripolaren Pfanne. Durch die Rekonstruktion und Stabilisierung der azetabulären Anatomie ist eine zeitnahe Remobilisation des Patienten mit perspektivischer Vollbelastung und damit Wiedererlangung von Lebensqualität auch bei eingeschränkter onkologischer Prognose möglich.

(Abb. 4, 5, 6, 7, 8, 9 und 10)

Im Rahmen einer retrospektiven Analyse erfolgte die Nachbeobachtung von 14 Patienten mit metastatischem Befall des Azetabulums, die zwischen 2012 und 2019 an unserer Klinik mittels einer PMMA-augmentierten MRS-C-Abstützschale stabilisiert wurden. Die Indikation zur operativen Intervention bestand in allen Fällen aufgrund einer vollständigen Immobilisierung durch eine pathologische Azetabulumfraktur oder einer therapieresistenten Schmerzsituation durch den azetabulären metastatischen Befall (Fallbeispiel: Abb. 11). Die zugrunde liegenden Tumorentitäten und epidemiologischen Daten wurden prä- und perioperativ erhoben. Das klinische Ergebnis wurde anhand der Mobilität und Beweglichkeit im Rahmen des Harris-Hip-Scores (HHS) und der dokumentierten postoperativen Komplikationen gemessen.

Das durchschnittliche Alter zum Operationszeitpunkt betrug 71,3 Jahre (52 bis 89 Jahre). Das Follow-up des Kollektivs betrug 1 bis 29 Monate (Mittel: 10,6 Monate). Die zugrunde liegenden Tumorentitäten waren Prostatakarzinom (n = 4), Mammakarzinom (n = 4) sowie Nierenzellkarzinom (n = 1), Urothelkarzinom (n = 1), multiples Myelom (n = 1), malignes Melanom (n = 1) und CUP („cancer of unknown primary“, 2). In allen Fällen lagen eine multiple Organ- und Lymphknotenmetastasierung vor. Die mittlere Operationsdauer betrug 209,1 ± 58,7 min. Zum Zeitpunkt der Datenerhebung waren 10 der 14 Patienten (71,4 %) verstorben. Das mittlere Überleben nach erfolgter Operation betrug 9,7 (1 bis 29) Monate, wobei die Standzeiten von 13 der 14 Implantate der Prognose des Patienten entsprachen und derjenigen aktuell noch unter Follow-up entsprechen. Das eingeschränkte Überlebensintervall der Patienten war auf den fortgeschrittenen Grad der Tumorerkrankung zurückzuführen. In einem Fall kam es bei kompromittierter Weichteilsituation zu einer periprothetischen Infektion und zum Ausbau der Prothese. In einem weiteren Fall musste aufgrund von rezidivierenden Luxationen das femorale Offset verlängert, die Hüftkomponente jedoch nicht verändert oder explantiert werden. Zum Zeitpunkt der Entlassung der Patienten verbesserte sich der Harris-Hip-Score im Mittel um 23,21 Punkte (0–38,21) im Vergleich zur präoperativen Situation.