Multimodale Ultraschalltechniken zur Differenzialdiagnose von Milzherden – eine diagnostische Herausforderung

Die eigentliche Ultraschalluntersuchung beginnt im B‑Bild-Ultraschall (B-US) mit der Darstellung der Milz in deren maximaler Ausdehnung unter Abbildung eines Hilusgefäßes („Milzhilusebene“), sowie der Darstellung der zweiten Ebene zur Berechnung des orientierenden Milzvolumens nach der Rotationsellipsoidformel (Milzvolumen: Länge × Breite × Tiefe × 0,5). Bei sehr großen Organgrößen kann der Einsatz von Ultraschall-Panorama-Verfahren zur Abbildung der gesamten Milz hilfreich sein (Abb. 1a). Normwerte zur Abschätzung der Milzlänge waren über Jahrzehnte die „4711-Regel“ bzw. die Maximallängen von 13 cm für Männer und 12 cm für Frauen [5].

Aktuelle Daten aus einem Kollektiv hessischer Patienten liefert die Arbeit von Chow et al. Hier wurde bei 1230 gesunden Freiwilligen (Stammzellspender) die Milzlänge und das Milzvolumen sonographisch erfasst und zudem in einer Subkohorte von 75 Patienten im Verlauf vermessen. Die Ergebnisse aus der wissenschaftlichen Publikation werden auch als frei verfügbarer digitaler Rechner („SplenoCalc“) webbasiert zur Verfügung gestellt, wodurch eine exaktere, geschlechterspezifisch und körpergrößenadaptierte Abschätzung der Milzlänge ermöglicht wird [6].

Die Milzgröße nimmt im Alter ab („Altersmilz“), große, voluminöse Milzen präsentieren sich als Splenomegalie bei einer Reihe infektiologischer Erkrankungen (klassisch bei der infektiösen Mononukleose), bei der Sarkoidose und typischerweise bei einer Vielzahl hämatologischer Krankheitsbilder, wie den Leukämien, myeloischen Neoplasien und der eher seltenen systemischen Mastozytose. Die Bestimmung und Wertung der Milzgröße ist ein grundlegendes Puzzleteil auch zur Differenzialdiagnose fokaler Herdbildungen in vergrößerten Milzen.

Nahezu jedes Ultraschallgerät verfügt über einen Konvex- und einen Linearschallkopf. Bei der praktischen Untersuchung der Milz wird zunächst die Milzlänge mit dem Konvexschallkopf erfasst. Im Anschluss wird die Milz auf fokale Befunde hin analysiert. Dies erfolgt durch ein langsames (!), fächerförmiges Kippen des Konvexschallkopfes in beide Richtungen, meist in Höhe des hohen Interkostalschnitts links. Die Atemposition muss individuell ermittelt werden. Wird der Schallkopf weit kaudal aufgesetzt, ist eine Einatmung möglich, ansonsten ist durch das „Vorhangsphänomen“ der Lunge bei tiefer Inspiration die Sicht oft schlechter als bei normaler Atmung. Auch eine Untersuchung im Sitzen von dorsal kann erwogen werden, gerade zur verbesserten Darstellung fokaler Läsionen im Zwerchfelldom. Sollten fokale oder diffuse Veränderungen (inhomogenes Milzparenchymmuster) auffallen, ist eine zusätzliche Untersuchung mit einem hochfrequenten Linearschallkopf (z. B. 9–4 MHz) vorzunehmen, als eine wichtige Ergänzung, um gerade multiple, kleine fokale Veränderungen nicht zu übersehen (Abb. 1b). Nicht immer kann die Milz komplett eingesehen werden. Dies ist eine relevante Limitation. Hier ist im Einzelfall eine Übersichtsbildgebung zu veranlassen.

Als Abschluss des B‑US der Milz wird perisplenisch mit dem Konvexschallkopf noch nach Nebenmilzen und auch nach Milzhiluslymphknoten und vaskulären Umgehungskreisläufen gesucht.

Eine wesentliche diagnostische Weiterentwicklung auch zur Dignitätseinschätzung fokaler Milzherde stellt die Kontrastmittelsonographie (CEUS) dar. Bekanntermaßen hat die CEUS die Diagnostik der fokalen inzidentellen Leberherde revolutioniert und ist hier mittlerweile diagnostischer Standard. Bei der CEUS werden wenige Milliliter einer Mikrobläschensuspension (SF-6) venös injiziert. Notwendig ist seitens der Ultraschallgeräte ein spezielles Kontrastmittel-Preset, das nur manche Mittelklasse- und vor allem Highend-Geräte aufweisen. Diese Programme im Ultraschallgerät arbeiten mit einem niedrigen mechanischen Index, um nicht die empfindlichen Mikrobläschen (ca. 4–8 µg Größe) zu zerstören. Hierdurch kann die Perfusion der Milz – und potenzieller Milzherde– in Echtzeit verfolgt werden. Zudem hilft die CEUS, das Milzparenchym – auch in Form von Nebenmilzen – an jeder beliebigen Stelle im Bauchraum zu diagnostizieren. Das Milzparenchym weist im Vergleich zu anderen parenchymatösen Organen in der CEUS ein arteriell starkes und extrem langanhaltendes Perfusionsverhalten auf, das oft noch nach länger als 5 min nach Injektion nachweisbar ist [14]. Bei Kontrastmittel (KM) -Sonographien anderer Bauchorgane lohnt es sich daher stets, nach Ende der organspezifischen Untersuchung auch die Milz mit zu untersuchen, um in der Spätphase noch eventuelle Infarkte oder Milzläsionen mit einem abweichenden KM-Verhalten als einfach zu erhebenden Zufallsbefund abgrenzen zu können.

Die Nebenwirkungen des Ultraschallkontrastmittels werden in der Literatur mit 1:10.000 angegeben, meist treten Symptome einer anaphylaktoiden Reaktion auf. Die CEUS sollte daher von notfallmedizinisch trainiertem Personal durchgeführt werden, entsprechende Medikamente (H1-Antihistaminikum/Diphenhydramin, Kortison, Adrenalin, Infusion, Sauerstoff) in unmittelbarer Reichweite sein. Grundsätzlich muss der Patient sein schriftliches Einverständnis geben.

Die entscheidende Information zur Differenzialdiagnose von Milzherden in der CEUS ist die Unterscheidung zwischen perfundierten und nichtperfundierten Milzherden. So lassen sich echogene Zysten und vaskuläre Pathologien wie Hämatome, Abszesse und Infarkte schnell und sicher abgrenzen. In einem zweiten Schritt können vitale Milzherde anhand ihres arteriellen Perfusionsverhaltens unterschieden werden, dabei wird zwischen arteriell hyper- bzw. isoperfundierten Milzherden in Abgrenzung zu den in der CEUS arteriell hypoperfundierten Milzherden unterschieden.

Die sonographisch gesteuerte Milzpunktion wird von vielen Klinikern immer noch als besonders risikobehaftete Punktion wahrgenommen. In der deutschen DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin)-Multicenterstudie zu ultraschallgesteuerten Punktionen kam es bei insgesamt 63 Milzinterventionen zu zwei relevanten Komplikationen („major complications“, ca. 3,2 %) und zu einer schweren klinischen Blutung, die zu einer Laparotomie führte [7]. Damit war in dieser Studie die Milzbiopsie die risikoreichste abdominelle Punktion, wenngleich sie die geringste Anzahl der eingeschlossenen Punktionslokalisationen ausmachte.

Die Milzbiopsiestudie von Ignee et al. untersuchte 44 Patienten nach sonographischer Milzbiopsie. Nur bei einem Patienten wurde vier Stunden postpunktionell eine mäßig ausgeprägte Blutung festgestellt, die konservativ behandelt werden konnte. Bei einem weiteren, asymptomatischen Patienten fiel bei einer Abdomensonographie, 2 Wochen nach erfolgter Biopsie, zufällig ein Hämatom auf [8]. Von einer britischen Gruppe wird die Komplikationsrate nach 52 Milzbiopsien an 47 Patienten unter Einsatz einer 18-G-Nadel für größere bzw. kleinere Komplikationen mit null bzw. einer Komplikation angegeben, bei einer diagnostischen Erfolgsrate von 90,4 % [9]. Ergänzend muss erwähnt werden, dass die als Alternative zur Biopsie zu diskutierende diagnostisch-therapeutische Splenektomie ebenfalls mit relevanten Komplikationsraten (17,0 %) und sogar Mortalität (1,6 %) assoziiert ist, abgesehen von den infektiologischen Nebeneffekten, gegen die mit Impfungen vorgebeugt wird [10, 11].

Sollte eine Läsion sonographisch gut einsehbar sein und die Atemcompliance eine gute Kooperation patientenseitig ermöglichen, stellt die sonographisch gesteuerte Punktion die primär anzuwendende Methode zur Gewebegewinnung für die histopathologische Analyse dar [2].

Der Einsatz von Ultraschallpunktionsaufsätzen ermöglicht ein kontrolliertes Vorschieben der Nadel unter Echtzeitbildkontrolle. Bei gleichzeitiger Anwendung der Kontrastmittel (KM)-Sonographie gelingt es auch, bei kleineren Läsionen die Abgrenzbarkeit von Milzparenchymläsionen zu verbessern (Abb. 2a–c).

Grundsätzlich sollte die Indikation zur Milzbiopsie im Tumorboard unter Einbeziehen der interventionellen Radiologie und der Chirurgie gestellt werden.

Bei der Durchführung jeder Milzbiopsie sollten neben Sorgfalt und Respekt vor den Komplikationen stets auch die zeitnahe Verfügbarkeit einer interventionell-radiologischen Einheit bzw. bauchchirurgischer Optionen bedacht werden.