Bankart-Plus zur Behandlung von Patienten mit anteriorer Schulterinstabilität und kleinen bis moderaten Glenoiddefekten

Patienten mit anteroinferiorer Schulterinstabilität weisen häufig neben einer Bankart-Läsion knöcherne Glenoidranddefekte auf, welche die Stabilisierung der Schulter erheblich beeinflussen. Die resultierende Abnahme des mechanischen Dislokationswiderstands und der glenohumeralen Kontaktfläche begünstigen dabei das Auftreten rezidivierender Schulterluxationen [1, 2].

Ziel der operativen Schulterstabilisierung ist es, die Anatomie des Glenoids und Kapsel-Labrum-Komplexes zu rekonstruieren und somit die Stabilität wiederherzustellen. Bei Schulterinstabilitätspatienten mit großen Pfannenranddefekten ist eine knöcherne Rekonstruktion des Glenoiddefekts mittels eines Korakoidtransfers oder einer Beckenkammspanplastik indiziert, wobei der kritische Glenoiddefekt und dessen Messmethode weiterhin kontrovers diskutiert werden [3]. Patienten ohne Knochenverlust können hingegen mit der minimalinvasiveren weichteiligen Stabilisierung, der sog. Bankart-Operation, versorgt werden.

Ein großer Anteil der Instabilitätspatienten weist allerdings einen geringfügigen Glenoiddefekt auf, welcher zu gering für eine knöcherne Rekonstruktion ist, jedoch den klinischen Erfolg der konventionellen Weichteilstabilisierung einschränkt. Die Inzidenz der verschiedenen Glenoiddefektausmaße wurde in einer radiologischen Studie anhand 218 Schulter-CT bei Patienten mit vorderer Schulterinstabilität untersucht. Dabei zeigten 86 % der Patienten mit rezidivierender Schulterinstabilität einen knöchernen Glenoiddefekt eines vorrangig geringen oder intermediären Ausmaßes [4]. Für die Versorgung von geringfügigen Glenoiddefekten existiert derzeit kein eigenständiges Therapieregime. Wenn diese, wie bisher üblich, ausschließlich weichteilig behandelt werden, resultiert eine relativ hohe Rezidivrate von 4–6,5 % sowie unzureichende klinische Ergebnisse v. a. bei jungen und aktiven Patienten [5, 6]. Anatomische Knochenblockverfahren, wie sie für große Defekte durchgeführt werden, stellen für dieses Patientengut ein invasiveres Verfahren dar, welches aufgrund der unphysiologischen Glenoidaugmentation und der entsprechend fehlenden Belastung zu einer ausgeprägten Resorption der Knochenspäne führen kann [7, 8].

Ziel dieser Studie ist die Etablierung eines minimalinvasiven arthroskopischen Verfahrens, welches auf den bestehenden weichteiligen Stabilisierungen basiert, jedoch speziell für die adäquate Versorgung geringfügiger Pfannenranddefekte angepasst ist. Bei diesem sog. Bankart-Plus-Verfahren wird vor der klassischen Kapsel-Labrum-Refixation mit Hilfe von Fadenankern ein Allograft aus demineralisierter spongiöser Knochenmatrix zwischen dem Pfannenrand und dem Labrum eingebracht. Dadurch wird eine Zunahme des Labrumvolumens erzielt, um die Fläche und Konkavität des Glenoids sowie den physiologischen Dislokationswiderstand wiederherzustellen. Im Rahmen dieser Studie sollen die klinischen und radiologischen Ergebnisse dieser Bankart-Plus-Technik evaluiert werden.

In diese Studie wurden 29 Patienten (bzw. 30 Schultern) mit einem Durchschnittsalter von 28 ± 6 (Range 18–40) Jahren eingeschlossen. Die Mehrheit waren hierbei Männer (n = 25, 86 %). Die dominante Seite war in 12 Fällen (40 %) betroffen. Bei einem Patienten waren beide Seiten betroffen und wurden in einem Abstand von 15 Monaten operiert. In 13 Fällen (43 %) wurde zusätzlich zur Bankart-Plus-Operation auch eine Remplissage durchgeführt. Die Indikation hierzu wurde jeweils intraoperativ bei engaging Hill-Sachs-Läsionen gestellt. Alle Patienten hatten mehrere Luxationsereignisse der betroffenen Schulter mit im Durchschnitt 12 Luxationsereignissen (Range 3–60), wobei das Erstluxationsereignis in fast allen Fällen (n = 27, 90 %) traumatisch war. Entsprechend der Einschlusskriterien war kein Patient an der betroffenen Schulter voroperiert. 5 Patienten (17 %) hatte bereits Luxationsereignisse der kontralateralen Schulter, wovon wiederum 3 Patienten (10 %) bereits mit einer arthroskopischen Schulterstabilisierung versorgt wurden. Die Mehrzahl der Patienten (n = 19, 63 %) gab eine berufliche Tätigkeit ohne körperliche Aktivität bzw. Anspruch an die Schulter an; 4 Patienten (13 %) gaben eine berufliche Tätigkeit mit Überkopfarbeit an. Das schulterspezifische Aktivitätsmuster der Patientenkohorte lag bei durchschnittlich 3,9 (Range 0–7) Punkten. Die präoperative CT-Diagnostik zur Beurteilung des knöchernen Defekts ergab in der Patientenkohorte einen durchschnittlichen Glenoiddefekt von 7 ± 3 %.

Die klinischen Funktionsscores sind in den Abb. 2a–c dargestellt und zeigen den zeitlichen Verlauf von präoperativ zu den Nachuntersuchungszeitpunkten 3, 6, 12 und 24 Monate postoperativ. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass aktuell noch nicht alle Nachuntersuchungsdaten vorliegen und hier vorläufige Ergebnisse präsentiert werden (3 Monate n = 28, 6 Monate n = 26, 12 Monate n = 25, 24 Monate n = 17).

Eine Rezidivluxation konnte bislang nicht beobachtet werden. Ferner wurden keine intraoperativen oder unmittelbar postoperativen Komplikationen beobachtet. Eine Patientin berichtete über eine atraumatische Subluxation der operierten Schulter während der Schwangerschaft 24 Monate postoperativ. Eine operative Revision war hier bei subjektivem Wohlbefinden und stabiler Schulter nach dem Ende der Schwangerschaft nicht notwendig.

Die MRT-Aufnahmen 12 Monate postoperativ zeigten eine gute Integration des Labrums und Grafts am vorderen Glenoidrand mit Wiederherstellung der Konkavität. In Abb. 3 sind die MRT-Verlaufskontrollen eines Bankart-Plus-Patienten exemplarisch dargestellt.

Die vorläufigen klinischen und radiologischen Ergebnisse dieser prospektiven Studie einer neuen Operationstechnik zur Behandlung von Patienten mit einer anterioren Schulterinstabilität, die einen kleinen bis moderaten Glenoiddefekt aufweisen, sind zufriedenstellend und vielversprechend. Die korrekte Behandlung von Patienten mit einer chronischen anteroinferioren Schulterinstabilität stellt noch immer eine Herausforderung dar, insbesondere in Anbetracht der kontroversen Diskussion, ab wann eine knöcherne Augmentation indiziert ist. Ziel der Bankart-Plus-Operation ist es, die Lücke zwischen der ausschließlichen Weichteilstabilisierung und knöchernen Augmentation mittels freiem Knochenblock oder Korakoidtransfer zu schließen. Diese vergleichsweise einfach umzusetzende Operationstechnik soll die Rate an persistierender Instabilität weiter reduzieren, ohne dabei die Anatomie der Schulter maßgeblich zu verändern, wie dies beim Korakoidtransfer der Fall ist bzw. potenzielle Entnahmemorbiditäten des Beckenkammtransfers vermeiden.

Bezüglich der Verwendung von demineralisierten und sterilisierten Allografts mit spongiöser Knochenmatrix ist bekannt, dass in diesen noch verschiedene Wachstumsfaktoren nachweisbar sind, die ein Einwachsen des Grafts potenziell ermöglichen [18, 19]. Außerdem konnte im Tiermodell nachgewiesen werden, dass durch die Verwendung demineralisierter Knochenmatrix das Einwachsen der Sehne am Knochen unterstützt werden kann [20, 21]. Das in dieser Studie verwendete Graft aus DCBM bietet den Vorteil, dass es sich flexibel am vorderen Glenoidrand modellieren lässt und als Augmentation der Labrumrefixation dient, mit dem Ziel, durch eine Volumenzunahme des Labrums die Fläche und Konkavität des Glenoid wiederherzustellen und den Dislokationswiderstand zu erhöhen. Diesbezüglich konnte gezeigt werden, dass die Konkavität des Glenoids einen großen Einfluss auf die Stabilität des Schultergelenks hat, jedoch in den bisherigen Messmethoden zur Bestimmung der Defektgroße nicht berücksichtigt wird [3]. Zu berücksichtigen bei der Bankart-Plus-Operation sind die höheren Kosten, die durch die Verwendung des Allografts, welche sich bislang leider nicht abbilden lassen.

Bei dem Patientenkollektiv in dieser Studie handelt es sich mehrheitlich um eine Population, bei der eine ausschließliche Weichteilstabilisierung (Bankart-Repair) mit einem erhöhten Risiko für eine Rezidivinstabilität vergesellschaftet ist. In einem aktuellen Review wurden u. a. der knöcherne Glenoiddefekt, die sportliche Aktivität, das Patientenalter und Off-track-Hill-Sachs-Läsionen als relevanten Einflussfaktoren identifiziert [22]. In dieser Studie war das Durchschnittsalter mit 28 Jahren jung und die Patienten wiesen ein hohes Maß an sportlicher Aktivität auf. Die bisherigen klinischen Ergebnisse sind für dieses Patientenkollektiv sehr zufriedenstellend, insbesondere im Hinblick darauf, dass bei ausschließlicher Weichteilstabilisierung Rezidivraten von 4–6,5 % beschrieben sind [5, 6].

Als Limitationen ist jedoch anzumerken, dass es sich hierbei noch um vorläufige Ergebnisse handelt und noch nicht von allen Patienten die 1‑ bzw. 2‑Jahres-Ergebnisse vorliegen. Insgesamt liegen zu dieser neuen Operationstechnik noch keine Langzeitergebnisse vor, welche relevant sein werden, um den langfristigen Therapieerfolg zu beurteilen. Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive Kohortenstudie ohne Vergleichsgruppe. Im Rahmen der weiteren Auswertung ist jedoch auch ein Vergleich mit einer historischen Kohorte geplant, bei einem ähnlichen Patientenkollektiv, das ausschließlich eine Weichteilstabilisierung erhalten hat.

Die Bankart-Plus-Operation zeigt vielversprechende klinische und radiologische Ergebnisse im kurzfristigen Follow-up und ist eine praktikable Behandlungsoption für Patienten mit Schulterinstabilität, die einen kleinen bis moderaten Glenoiddefekt aufweisen.