Die Konzentrative Bewegungstherapie (KBT) ist ein körperorientiertes Psychotherapieverfahren mit therapeutischen Zielbereichen, die über diejenigen rein verbaler Psychotherapie hinausgehen. Die vorliegende Studie ging der Frage nach, welche Veränderungen Patienten nach KBT bei sich feststellen und ob diese Veränderungen bezüglich der KBT-bezogenen Zielbereiche im Vergleich zu den allgemeinen Zielbereichen der Gestimmtheit und des Beschwerdeerlebens unterschiedlich ausfallen. Neben etablierten Fragebogen der direkten und indirekten Veränderungsmessung kam ein eigens entwickelter Fragebogen zum Einsatz, der auf die speziellen verfahrensbezogenen Zielbereiche der KBT als ein körperorientiertes Psychotherapieverfahren ausgerichtet ist.
Grundlagen
Neben der indirekten Veränderungsmessung kommt bei der Psychotherapieevaluation häufig auch die direkte Veränderungsmessung als Verfahren mit eigenem Geltungsbereich zum Tragen (Stieglitz und Baumann 1994). Während das Ausmaß der Veränderung bei der indirekten Veränderungsmessung über eine Differenzwertbildung von 2 Statuserhebungen erfasst wird, stellt die direkte Veränderungsmessung eine ökonomische Ein-Punkt-Erhebung dar. Zum Beispiel erfolgt zum Behandlungsende eine retrospektive Einschätzung der erlebten Veränderung seit der Behandlungsaufnahme. Bisherige faktorenanalytische Untersuchungen zu Erhebungsinstrumenten der Veränderungsmessung weisen meist einen dominanten Hauptfaktor auf (z. B. Willutzki et al. 2013). In ihrem Erleben machen Patienten demnach keine Unterschiede zwischen den jeweils erfassten Veränderungsbereichen, wie Lebensqualität und emotionale Stabilisierung. Spezifische Faktoren für einzelne Veränderungsbereiche lassen sich kaum nachweisen. Soweit solche Faktoren gefunden wurden, erweisen sich diese als stichprobenabhängig oder abhängig von der Item-Polung und klären nur wenig Varianz auf (Krampen 2010b; Willutzki et al. 2013; Zielke und Kopf-Mehnert 2001b). Wenig berücksichtigt wurde bei der Entwicklung und Überprüfung von Erhebungsinstrumenten zur direkten Veränderungsmessung allerdings, ob sich verfahrensbezogene therapeutische Zielsetzungen (Ambühl und Orlinsky 1999) ggf. in einer gesonderten Beurteilung von Patienten, d. h. in einem spezifischen Faktor, widerspiegeln.
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Untersuchungen zur konvergenten Validität von Verfahren der direkten und indirekten Veränderungsmessung konnten geringe bis moderate korrelative Zusammenhänge nachweisen (im Überblick: Krampen 2010b). Weitere Studienergebnisse weisen darauf hin, dass sich beide Methoden der Veränderungsmessung trotz dieser Zusammenhänge faktorenanalytisch separieren lassen (Flückiger et al. 2007; Michalak et al. 2003; Willutzki et al. 2013). Demnach spiegelt eine Therapieerfolgsmessung anhand indirekter Veränderungsmessung das Ausmaß erzielter (Symptom‑)Veränderung wider, wohingegen die retrospektive Erfolgsbeurteilung der direkten Veränderungsmessung ein subjektives Urteil über die Zufriedenheit bzw. den Grad der Zielerreichung am Behandlungsende abbildet. Eine deutliche Besserung der Symptomatik muss nicht unbedingt damit einhergehen, dass ein Patient am Ende der Behandlung mit dem erzielten Therapieergebnis zufrieden ist, da z. B. eine weitreichendere Verbesserung hinsichtlich der Lebensqualität erwartet wird.
Solche Befunde haben zu der Empfehlung geführt, beide Methoden der Veränderungsmessung im Sinne einer multimethodalen Therapieevaluation zu verwenden. Im deutschsprachigen Raum existiert eine übersichtliche Zahl von Erhebungsinstrumenten zur direkten Veränderungsmessung (im Überblick: Krampen 2010a). Eine weite Verbreitung hat insbesondere der Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens (VEV) von Zielke und Kopf-Mehnert (2001a) gefunden, wobei eine Reihe von Varianten und Weiterentwicklungen besteht (z. B. Kriebel et al. 2001; Willutzki et al. 2013; Zielke und Kopf-Mehnert 2001b).
Mit der vorliegenden Studie sollte ein Erhebungsinstrument zur direkten Veränderungsmessung in der KBT entwickelt und überprüft werden. Bei der KBT handelt es sich um ein körperorientiertes Psychotherapieverfahren mit therapeutischen Zielbereichen, die über diejenigen rein verbaler Psychotherapie hinausgehen. Insofern konnte nicht davon ausgegangen werden, dass der VEV, der ursprünglich für den Einsatzbereich der Klientenzentrierten Psychotherapie entwickelt wurde, das Veränderungserleben von Patienten in der KBT ausreichend erfasst. Dies findet sich auch in dem von Zielke und Kopf-Mehnert (2001b) berichteten Befund bestätigt, wonach ein Item im Veränderungsfragebogen des Freiburger Fragebogens zur Krankheitsverarbeitung (Muthny 1989), das das Verhältnis zum eigenen Körper thematisiert, nur moderat (0,41) mit dem VEV korreliert. Auch der Veränderungsfragebogen zum Entspannungserleben und Befinden (VFE-AT), der auf die Zielbereiche des Autogenen Trainings bzw. von Entspannungstraining allgemein abzielt (Krampen 2010a), würde für die KBT zu kurz greifen. Insofern sollte für die KBT ein Fragebogen zur direkten Veränderungsmessung entwickelt werden, der die speziellen verfahrensbezogenen Zielbereiche dieses Verfahrens als ein körperorientiertes Psychotherapieverfahren zum Inhalt hat.
Folgende verfahrensbezogene Zielbereiche, die über die ubiquitären Ziele von Psychotherapie hinausgehen, werden für die KBT genannt (Carl 2000; Schreiber-Willnow und Seidler 2013):
-
körperliches Wohlbefinden und Vitalität,
-
positive emotionale Einstellung gegenüber dem eigenen Körper,
-
Entwicklung der körperbezogenen Eigenwahrnehmung sowie der Sinneswahrnehmung,
-
besseres Verständnis von sich selbst anhand des eigenen Körpererlebens,
-
körperbezogene Selbstfürsorge,
-
gut reguliertes Bewegungsverhalten und
-
gelungene körperbezogene Nähe-Distanz-Regulation in sozialen Beziehungen.
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Für den in dieser Studie entwickelten Fragebogen zur direkten Veränderungsmessung in der KBT wurden Items zu diesen Zielbereichen entwickelt.
Fragestellungen der Studie
Folgende Fragestellungen lagen der Studie zugrunde:
1.
Welche der neu entwickelten Items sind änderungssensitiv?
2.
Welche faktorielle Struktur weisen diese Items auf?
3.
Wie stark verändern sich ambulant behandelte Patienten nach 3 Monaten KBT bezüglich ihrer allgemeinen Gestimmtheit (direkte Veränderungsmessung) und ihrem Beschwerdeerleben (indirekte Veränderungsmessung) im Vergleich zur Veränderung bezüglich der KBT-bezogenen Zielbereiche (direkte Veränderungsmessung)?
4.
Erleben ambulant behandelte Patienten nach 3‑monatiger KBT weniger oder mehr an Veränderung als (a) Patienten mit mindestens einjähriger KBT-Therapiedauer sowie (b) Personen, die sich nicht in einer Psychotherapie befinden? Anhand des Vergleichs von Patienten mit 3‑monatiger und mindestens einjähriger Behandlungsdauer soll überprüft werden, ob bei einer längeren Behandlungsdauer im Sinne des Dosis-Effekt-Modells (Lueger 1995) stärkere Veränderungen zu verzeichnen sind. Der Vergleich von Patienten mit 3‑monatiger Behandlungsdauer und Patienten nach 3‑monatigem Zeitintervall dient dazu zu erfassen, inwiefern Fluktuationen im Veränderungserleben therapieinduziert sind.
5.
Geht eine Verbesserung in den KBT-bezogenen Zielbereichen mit Verbesserungen der allgemeinen Gestimmtheit und dem subjektiven Beschwerdeerleben einher?
Methoden
Stichprobe
Die Stichprobe der erwachsenen ambulanten Patienten bzw. Probanden wurde über 46 ambulant tätige KBT-Therapeuten in Deutschland gewonnen, mit durchschnittlich 5,0 Patienten bzw. Probanden je Therapeut (SD ± 4,0 Patienten bzw. Probanden je Therapeut). Die Gesamtstichprobe umfasst 221 Personen und besteht aus 3 Teilstichproben:
-
34 ambulante Patienten mit 3‑monatiger Behandlungsdauer (im Folgenden als „Therapiebeginnergruppe“ [TBG] bezeichnet),
-
94 ambulante Patienten mit mindestens einjähriger KBT-Behandlung („Therapieerfahrenegruppe“ [TEG]) und
-
93 Personen, die sich nicht in einer Psychotherapie befanden oder auf Suche nach einem Psychotherapieplatz waren und auch keine Psychopharmaka einnahmen („Gruppe der Gesunden“ [GG]).
Als Einschlusskriterium für die TBG galt, dass in den 3 Monaten vor Aufnahme der KBT-Behandlung keine Psychotherapie wahrgenommen oder Psychopharmaka eingenommen wurden. Zudem durfte während der KBT-Behandlung keine Psychopharmakotherapie oder eine andere Form von Psychotherapie vorliegen. Diese Bedingungen für die Zeit der KBT-Behandlung galten für die TEG ebenfalls als Einschlusskriterium.
In Tab. 1 sind die Kennwerte der 3 Teilstichproben aufgeführt. In allen 3 Teilstichproben überwiegt der Anteil weiblicher Personen, wobei dieser mit 64,5 % in der GG signifikant niedriger als in der TBG und TEG (mit 82,4 % bzw. 91,5 %) ausfällt. Zudem sind die Personen der GG mit einem Durchschnittsalter von 45,6 Jahren signifikant älter als die Patienten der TBG und TEG (41,5 bzw. 41,9 Jahre). Die TBG und die TEG unterscheiden sich statistisch weder hinsichtlich der Diagnoseverteilung noch im Hinblick auf das vorherrschende Behandlungssetting: Als klinische Hauptdiagnose wurden von den KBT-Therapeuten v. a. Diagnosen aus den Bereichen der Belastungs- und Anpassungsstörungen, der Angst‑, Zwangs- und Konversionsstörungen, der depressiven Störungen sowie der Persönlichkeitsstörungen festgestellt. Die KBT-Behandlungen erfolgten überwiegend im Einzelsetting. Die durchschnittliche KBT-Behandlungsdauer betrug in der TEG 32,5 Monate (SD ± 27,5 Monate; Median = 21,5 Monate).
Tab. 1
Kennwerte der Teilstichproben „Therapiebeginnergruppe“ (TBG), „Therapieerfahrenegruppe“ (TEG) und „Gruppe der Gesunden“ (GG)
Kennwert | TBG (n = 34) | TEG (n = 94) | GG (n = 93) | Gruppenvergleich | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Alter | M | SD | M | SD | M | SD | ANOVA |
41,5 | ± 8,8 | 41,9 | ± 9,4 | 45,6 | ± 12,2 | * | |
Weibliches Geschlecht | Anteil (%) | Anteil (%) | Anteil (%) | χ2-Test | |||
82,4 | 91,5 | 64,5 | *** | ||||
Hauptdiagnosea | n. s. | ||||||
Belastungs- und Anpassungsstörung (ICD-10 F43) | 38,2 | 19,4 | – | – | |||
Angst‑, Zwangs- und Konversionsstörung (ICD-10 F40–42, F44) | 17,6 | 16,1 | – | – | |||
Depressive Störung (ICD-10 F32.0–F32.2, F33.0–F33.2, F34.1) | 11,8 | 29,0 | – | – | |||
Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60–F62) | 5,9 | 12,9 | – | – | |||
Behandlungssetting | n. s. | ||||||
Einzelsetting | 81,3 | 60,7 | – | – | |||
Gruppensetting | 12,5 | 21,3 | – | – | |||
Einzel- und Gruppensetting | 6,3 | 18,0 | – | – | |||
Bei den an der Studie teilnehmenden Personen bestand eine informierte Einwilligung gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung).
Erhebungsinstrumente
Für die indirekte Veränderungsmessung des aktuellen Beschwerdeerlebens, d. h. der subjektiv wahrgenommenen Symptombelastung in den vorausgegangenen 7 Tagen, wurde die SCL-K‑9 (Klaghofer und Brähler 2001), eine eindimensionale Kurzform der Symptomcheckliste SCL-90‑R von Derogatis (1977), verwendet. Die Skala der SCL-K‑9 besteht aus denjenigen neun 5‑stufigen Items, die die höchste Korrelation zum Global Severity Index (GSI) der SCL-90‑R aufweisen. Der Skalenwert der SCL-K‑9 korreliert mit dem GSI zu r = 0,93 und weist gegenüber diesem einen vergleichbaren Mittelwert bei leicht erhöhter Varianz auf. Dementsprechend wird die SCL-K-9-Skala als GSI‑9 bezeichnet. Die innere Konsistenz (Cronbachs α) beträgt 0,87.
Zur direkten Veränderungsmessung der allgemeinen Gestimmtheit kam die revidierte Fassung des VEV, der VEV-R-2001 (Zielke und Kopf-Mehnert 2001b) zum Einsatz. Der VEV-R-2001 besteht aus 42 7‑stufigen Items in Form eines Polaritätsprofils zur Einschätzung von erlebter Verschlechterung bzw. Verbesserung hinsichtlich eines vorgegebenen Vergleichszeitpunktes. Anhand des (gemittelten) Summenscores dieser Items wird erfasst, in welchem Ausmaß das Veränderungserleben durch „Entspannung, Gelassenheit und Optimismus im Erleben und Verhalten“ gekennzeichnet ist. Für Cronbachs α dieser Skala wird ein Wert von 0,98 angegeben.
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Analog zu den in Form eines Polaritätsprofils gehaltenen Items des VEV-R-2001 wurden 28 Items zu den oben erwähnten Zielbereichen der KBT generiert und zu einem Fragebogen mit der Bezeichnung VEV-KBT zusammengestellt.
Studiendesign
Die Patienten der TBG erhielten alle 3 Fragebogen zum Zeitpunkt der Behandlungsaufnahme und 3 Monate später. Der VEV-R-2001 und der VEV-KBT sollten zum Zeitpunkt der Behandlungsaufnahme in Bezug auf erlebte Veränderungen innerhalb der letzten 3 Monate ausgefüllt werden und zum Zeitpunkt 3 Monate später hinsichtlich erlebter Veränderungen seit Therapiebeginn. Den Patienten der TEG wurden alle 3 Fragebogen nur einmal vorgelegt. Der VEV-R-2001 und der VEV-KBT waren hinsichtlich erlebter Veränderungen seit Beginn der KBT-Behandlung auszufüllen. Die GG erhielt alle 3 Fragebogen zu Beginn und am Ende eines Dreimonatsintervalls ausgehändigt. Die retrospektive Veränderungseinschätzung mithilfe des VEV-R-2001 und des VEV-KBT sollte jeweils auf die zurückliegenden 3 Monate bezogen erfolgen.
Statistische Analyse
Die Änderungssensitivität der VEV-KBT-Items wurde analog zum methodischen Vorgehen bei der Entwicklung des VEV (Zielke und Kopf-Mehnert 1978) anhand des sog. Differenzen-Maximum-Kriteriums ermittelt. Als änderungssensitiv gelten demnach solche Items, für die die Differenz aus den Vor- und Nachtestdaten der Patientenstichprobe größer ausfällt als die vergleichbare Differenz einer Stichprobe von gesunden Probanden und die dabei einen vordefinierten Trennwert überschreitet. Dadurch sollen solche Items selegiert werden, die therapieinduzierte Veränderungen und nicht normale vorübergehende Stimmungsschwankungen abbilden. Items zur retrospektiven Veränderungseinschätzung, die von Patienten und gesunden Personen in ähnlicher Weise beantwortet werden, sind insofern nicht änderungssensitiv hinsichtlich Veränderungen, die auf eine Behandlung zurückzuführen sind. Ein Trennwert von 0,5 wurde wie bei Zielke und Kopf-Mehnert (1978) gewählt. Die VEV-KBT-Werte der ersten und zweiten Messung der TBG und GG wurden zur jeweiligen Differenzwertbildung der Mittelwerte herangezogen. Demnach galten VEV-KBT-Items als änderungssensitiv, wenn folgende Bedingung zutraf: (MItem(i.TBG.t2) − MItem(i.TBG.t1)) > (MItem(i.GG.t2) −MItem(i.GG.t1)) + 0,5.
Die dimensionale Struktur des VEV-KBT wurde für diejenigen Items bestimmt, die eine ausreichende Änderungssensitivität aufwiesen. Es erfolgten 2 explorative Faktorenanalysen mit Hauptkomponentenmethode und Varimax-Rotation. Anhand des Bartlett-Tests und des Kaiser-Meyer-Olkin-Koeffizienten wurden die Voraussetzungen der Durchführbarkeit der Faktorenanalysen überprüft. Da der Einsatzbereich des VEV-KBT die direkte Veränderungsmessung bei behandelten Patienten sein soll, wurden der ersten Faktorenanalyse die VEV-KBT-Daten der TBG nach 3‑monatiger Behandlung sowie der TEG zugrunde gelegt (EFAb). Mit der zweiten Faktorenanalyse wurde überprüft, ob sich für unbehandelte Personen die gleiche Faktorenstruktur und analoge Faktorenladungen wie für behandelte Patienten ergeben (EFAu). Nur unter dieser Voraussetzung wäre dann auch ein Vergleich der VEV-KBT-Werte von behandelten Patienten und unbehandelten Personen möglich. Für diese zweite Faktorenanalyse wurden die VEV-KBT-Daten der GG am Anfang des 3‑monatigen Zeitintervalls und der TBG zu Behandlungsbeginn verwendet.
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Das Ausmaß der Veränderung im Beschwerdeerleben in der TBG wurde anhand des Vergleichs des GSI‑9 zu Behandlungsanfang und nach 3‑monatiger Behandlung mithilfe des t-Tests für abhängige Stichproben ermittelt. In gleicher Weise erfolgte für die TBG ein Vergleich des Veränderungserlebens hinsichtlich der allgemeinen Gestimmtheit (VEV-R-2001) und der KBT-bezogenen Zielbereiche (VEV-KBT) zum Zeitpunkt des Therapiebeginns sowie nach 3 Monaten Behandlung. Verglichen wurde damit, ob sich in der retrospektiven Einschätzung der Veränderung in dem 3‑monatigen behandlungsfreien Zeitraum vor Aufnahme der Therapie ein Unterschied zur retrospektiven Veränderungseinschätzung für den 3‑monatigen Behandlungszeitraum zeigte. Die diesbezüglichen Angaben der TBG in der direkten Veränderungsmessung zum Therapiebeginn werden als vergleichbar zur direkten Veränderungsmessung bei einer Wartekontrollgruppe nach einem 3‑monatigen Wartezeitraum angesehen. Es wurde zudem für die 3 Erhebungsinstrumente jeweils die Effektstärke der Veränderung berechnet ([Mt2 − Mt1] /SDgepoolt) und diese im Rahmen einer einfaktoriellen Varianzanalyse für abhängige Messungen im Hinblick auf signifikante Unterschiede zwischen den Erhebungsinstrumenten verglichen.
Der Vergleich der erlebten Veränderung in der TBG nach 3‑monatiger Behandlung mit dem in der TEG hinsichtlich allgemeiner Gestimmtheit (VEV-R-2001) und der KBT-bezogenen Zielbereiche (VEV-KBT) erfolgte über einen t-Test für unabhängige Stichproben. Ein analoger Vergleich erfolgte zwischen TBG und GG, wobei bei der GG die VEV-R-2001- und VEV-KBT-Daten am Ende des 3‑monatigen Zeitintervalls herangezogen wurden. Zudem wurden die Effektstärken zum GSI‑9 in der TBG und GG anhand eines t-Tests für unabhängige Stichproben verglichen.
Der Zusammenhang zwischen therapieinduzierten Veränderungen bezüglich Beschwerdeerleben (GSI-9), allgemeiner Gestimmtheit (VEV-R-2001) und Veränderungen in KBT-bezogenen Zielbereichen (VEV-KBT) wurde über Pearson-Korrelationen ermittelt. Dabei wurde der Zusammenhang von VEV-R-2001 und VEV-KBT anhand einer zusammengefassten Stichprobe von TEG und TBG (nach 3‑monatiger Behandlung) bestimmt. Die Zusammenhänge von VEV-R-2001 und VEV-KBT mit den Veränderungen im GSI‑9 konnten nur für die TBG ermittelt werden, da nur für diese GSI-9-Veränderungswerte berechnet werden konnte.
Als Signifikanzniveau wurde jeweils α = 0,05 gewählt, und es erfolgten 2‑seitige Testungen. Eine Adjustierung des α‑Niveaus angesichts der multiplen Testungen erfolgte aufgrund des explorativen Charakters der Studie nicht. Zur statistischen Datenanalyse wurde SPSS 28 herangezogen.
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Ergebnisse
Änderungssensitivität der VEV-KBT-Items
Von den 28 Items des VEV-KBT weisen 9 Items keine ausreichende Änderungssensitivität aus. Diese Items lassen sich fast alle den oben genannten KBT-bezogenen Zielbereichen zuordnen. Eine Ausnahme stellen die Zielbereiche „körperliches Wohlbefinden und Vitalität“ sowie „besseres Verständnis von sich selbst anhand des eigenen Körpererlebens“ dar, für die sämtliche Items änderungssensitiv sind.
Faktorenstruktur des VEV-KBT
Für beide Faktorenanalysen, EFAb und EFAu, sind die Voraussetzungen zu deren Berechnung mit von der Höhe her guten Kaiser-Meyer-Olkin-Koeffizienten von jeweils 0,89 und hochsignifikantem Bartlett-Test (jeweils p < 0,001) gegeben. Anhand des Kaiser-Guttman-Kriteriums findet sich jeweils eine 4‑faktorielle Struktur mit einer Varianzaufklärung von 59,9 % bzw. 69,5 %. Der Eigenwertverlauf für die unrotierte Faktorenlösung (EFAb: 7,4, 1,6, 1,3 und 1,1; EFAu: 9,1, 1,9, 1,2 und 1,0) weist in beiden Faktorenanalysen auf einen dominanten Hauptfaktor hin. Dessen Anteil an der gesamten Varianzaufklärung beträgt 65,4 % bzw. 68,5 %. So zeigt sich im Scree-Plot des Eigenwerteverlaufs der EFAb und EFAu eine asymptotische Annäherung an die X‑Achse ab dem zweiten Faktor. Entsprechend der Entscheidung für eine Ein-Faktor-Lösung wird deshalb in den weiteren Berechnungen der Gesamtmittelwert der 19 änderungssensitiven VEV-KBT-Items unter Berücksichtigung von deren Polung verwendet. Die Bezeichnung dieses Faktors lautet: positive vs. negative Qualität der Körpererfahrung und des Umgangs mit dem eigenen Körper.
Der Tab. 2 sind die Item-Kennwerte für die Ein-Faktor-Lösung der EFAb zu entnehmen; diese ist relevant, da sie sich auf die VEV-KBT-Daten behandelter Patienten bezieht. Die Items weisen im Durchschnitt einen Schwierigkeitswert von P = 0,50 (Spannweite: 0,19–0,65) auf und liegen damit, abgesehen von einem Item, im mittleren Bereich. Es weisen 16 Items hohe Trennschärfen mit rit > 0,50 auf; bei 3 Items liegt die Trennschärfe im mittleren Bereich (Spannweite: 0,40–0,49). Die durchschnittliche Faktorladung beträgt λ = 0,62. Die innere Konsistenz fällt hoch aus (Cronbachs α = 0,92, McDonalds ω = 0,92). Eine vergleichbar hohe innere Konsistenz ergibt sich ebenfalls für den VEV-KBT anhand der Ein-Faktor-Lösung der EFAu (Cronbachs α = 0,93, McDonalds ω = 0,93), sodass der VEV-KBT im Folgenden auch beim Vergleich von behandelten und unbehandelten Personen herangezogen werden kann. Die innere Konsistenz für den VEV-KBT bei der Wartekontrollgruppe (TBG, 1. Messzeitpunkt) beträgt 0,93 (Cronbachs α) bzw. 0,92 (McDonalds ω).
Tab. 2
Item-Kennwerte des VEV-KBT (n = 128 [TBGt2 und TEG])
Im Vergleich zum Zeitpunkt direkt vor Beginn der KBT-Behandlung … | M ± SD | P | rit | λ | |
|---|---|---|---|---|---|
1. | fühle ich mich körperlich schlechter vs. wohler | 1,46 ± 1,33 | 0,49 | 0,64 | 0,67 |
2. | kann ich meine Grenzen in Beziehungen zu anderen Menschen schlechter vs. besser wahrnehmena | 1,67 ± 1,04 | 0,56 | 0,62 | 0,68 |
3. | mag ich meinen Körper jetzt weniger vs. mehrb | 1,32 ± 1,34 | 0,44 | 0,67 | 0,71 |
4. | finde ich seltener vs. häufiger Worte für Gefühle und Empfindungenb,c | 1,55 ± 1,15 | 0,52 | 0,54 | 0,59 |
5. | erlebe ich Kopf und Körper eher getrennt vs. zusammengehörigb | 1,42 ± 1,38 | 0,47 | 0,49 | 0,54 |
6. | kann ich schlechter vs. besser für mich sorgenc | 1,61 ± 1,51 | 0,54 | 0,66 | 0,53 |
7. | kann ich meine Gefühle schlechter vs. besser zeigen und ausdrückenc | 1,56 ± 0,99 | 0,52 | 0,70 | 0,70 |
8. | spüre ich schlechter vs. besser, wie viel Nähe und Abstand ich zu anderen Menschen möchtea | 1,79 ± 0,99 | 0,60 | 0,62 | 0,67 |
9. | fühle ich mich weniger lebendig vs. lebendigera | 1,94 ± 1,09 | 0,65 | 0,74 | 0,78 |
10. | spüre ich meine Kraft schlechter vs. bessera | 1,74 ± 1,02 | 0,58 | 0,69 | 0,74 |
11. | kann ich mich weniger vs. besser schützen, wenn mir Körperkontakt oder Nähe von Anderen zu viel ista | 1,23 ± 1,15 | 0,41 | 0,52 | 0,55 |
12. | nehme ich meine Umwelt weniger intensiv vs. intensiver wahrd | 1,53 ± 1,49 | 0,51 | 0,60 | 0,49 |
13. | achte ich weniger vs. mehr darauf, dass mein Körper das bekommt, was er braucht | 1,40 ± 1,26 | 0,47 | 0,50 | 0,52 |
14. | kann ich mich schlechter vs. besser spürenb | 1,84 ± 0,99 | 0,61 | 0,75 | 0,80 |
15. | gehe ich mit meinem Körper weniger liebevoll vs. liebevoller umb | 1,52 ± 1,09 | 0,51 | 0,66 | 0,72 |
16. | nimmt es mich körperlich mehr vs. weniger mit, wenn mich etwas beunruhigtd | 0,56 ± 1,59 | 0,19 | 0,40 | 0,39 |
17. | mag ich es weniger vs. mehr, umarmt zu werdenc | 1,14 ± 1,25 | 0,38 | 0,49 | 0,52 |
18. | kann ich jetzt weniger gut vs. besser meine jeweilige momentane Befindlichkeit wahrnehmenb | 1,67 ± 1,14 | 0,56 | 0,51 | 0,58 |
19. | verlasse ich mich bei Entscheidungen weniger vs. mehr auf meine leiblichen Empfindungena | 1,34 ± 1,03 | 0,45 | 0,51 | 0,56 |
Um zu verdeutlichen, welche spezifischen Veränderungsbereiche in den Generalfaktor der EFAb eingehen, ist in Tab. 2 kenntlich gemacht, auf welchen Faktoren der Vier-Faktoren-Lösung die Items eine substanzielle Ladung von λ > 0,50 aufweisen. Demnach lassen sich die beiden Veränderungsbereiche „positives körperbezogenes Eigenerleben und Sicherheit im sozialen Kontakt“ (Faktor 1) sowie „Zuwendung und Aufmerksamkeit dem eigenen Körper gegenüber“ (Faktor 2) unterscheiden. Die Faktoren 3 und 4 sind aufgrund der geringen Anzahl von Items mit substanziellen Ladungen schwer zu interpretieren.
Veränderungen nach 3-monatiger KBT-Behandlung
Die Patienten der TBG weisen zu Beginn der Behandlung anhand des GSI‑9 mit M = 1,53 ein ausgeprägtes Beschwerdeerleben auf; dieses liegt deutlich über dem Cut-off-Wert von 0,57, der für den GSI des SCL-90‑R als Trennwert zwischen einer „funktionalen“ und „dysfunktionalen“ Population ermittelt wurde (Schauenburg und Strack 1999). Bezogen auf die 3 Monate vor Behandlungsbeginn, also den Wartezeitraum, werden Verbesserungen in der allgemeinen Gestimmtheit (VEV-R-2001, M = 0,47) sowie hinsichtlich von Körpererfahrungen und des Umgangs mit dem eigenen Körper und sich selbst (VEV-KBT, M = 0,51) angegeben, die etwa eine halbe Skalenstufe über der neutralen Skalenmitte „0“ (= keine Veränderung) liegen. Der Abstand zur Skalenmitte fällt jeweils signifikant aus (t-Test für Einstichproben: t (33) = 3,01, p = 0,005 bzw. t (33) = 3,76, p < 0,001).
Wie Tab. 3 zu entnehmen ist, ergeben sich hochsignifikante Veränderungen in den Mittelwerten bei allen 3 Erhebungsinstrumenten im Sinne einer Besserung nach 3‑monatiger Behandlungszeit. Die Effektstärken liegen mit 0,59 bis 0,86 im mittleren bis hohen Bereich und unterscheiden sich nicht signifikant (einfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung: FPillai-Spur (2, 32) = 2,15, p = 0,13). Trotz der erzielten Besserung im Beschwerdeerleben liegt der GSI-9-Wert nach 3‑monatiger Therapie mit M = 1,09 weiterhin über dem oben genannten Cut-off-Wert von 0,57 und im Bereich einer „dysfunktionalen“ Population.
Tab. 3
Veränderungen in der TBG (n = 34) nach 3‑monatiger KBT-Behandlung (t2) im Vergleich zum Behandlungsanfang (t1), in der TEG (n = 94) nach mindestens einjähriger Behandlung (t2) sowie der GG (n = 93) für ein 3‑monatiges Zeitintervall mit t-Test für gepaarte Stichproben
Mt1 ± SD | Mt2 ± SD | t | df | pzweiseitig | ES | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
TBG | GSI‑9 | 1,53 ± 0,53 | 1,09 ± 0,58 | 4,45 | 33 | <0,001 | 0,79a |
VEV-R-2001 | 0,47 ± 0,91 | 1,01 ± 0,88 | −3,64 | 33 | <0,001 | 0,59 | |
VEV-KBT | 0,51 ± 0,79 | 1,18 ± 0,77 | −5,67 | 33 | <0,001 | 0,86 | |
TEG | GSI‑9 | – | 1,02 ± 0,67 | – | – | – | – |
VEV-R-2001 | – | 1,70 ± 0,69 | – | – | – | – | |
VEV-KBT | – | 1,61 ± 0,69 | – | – | – | – | |
GG | GSI‑9 | 0,50 ± 0,35 | 0,45 ± 0,41 | 1,42 | 92 | 0,16 | 0,15a |
VEV-R-2001 | 0,30 ± 0,51 | 0,28 ± 0,55 | 0,25 | 92 | 0,80 | −0,03 | |
VEV-KBT | 0,21 ± 0,48 | 0,22 ± 0,53 | −0,10 | 92 | 0,92 | 0,01 | |
Unterschiede im Ausmaß der Veränderung zwischen TBG und TEG sowie GG
In der direkten Veränderungsmessung mit dem VEV-R-2001 und dem VEV-KBT fallen die Werte der TBG gegenüber der TEG (Tab. 3) signifikant niedriger aus (VEV-R-2001: Mt2 = 1,01 vs. Mt2 = 1,70, t (126) = −4,60, p < 0,001, ES = −0,92; VEV-KBT: Mt2 = 1,18 vs. Mt2 = 1,61, t (126) = −3,06, p = 0,003, ES = −0,61). Die GSI-9-Werte der TBG (Mt2 = 1,09) und TEG (Mt2 = 1,02) unterscheiden sich hingegen nicht (t (126) = 0,58, p < 0,58, ES = 0,11), d. h., das Ausmaß des Beschwerdeerlebens für die Patienten mit mindestens einjähriger Behandlung fällt vergleichbar hoch aus wie dasjenige der Patienten nach 3‑monatiger Behandlung.
Um zu überprüfen, ob die beiden Instrumente der direkten Veränderungsmessung ein unterschiedliches Ausmaß therapieinduzierten Veränderungserlebens abbilden, werden die beiden Behandlungsgruppen TBG und TEG zusammengefasst sowie die Mittelwerte von VEV-KBT und VEV-R-2001 zum 2. Messzeitpunkt miteinander verglichen. Ein signifikanter Unterschied kann nicht festgestellt werden (Mt2 = 1,50 vs. Mt2 = 1,51, t (127) = 0,359, p = 0,720).
Im Vergleich der TBG mit der GG zeigen sich sowohl bei der direkten Veränderungsmessung mit VEV-R-2001 und VEV-KBT als auch in der indirekten Veränderungsmessung mit dem GSI‑9 signifikant erhöhte Werte für die TBG nach 3‑monatiger Therapie im Vergleich zu der GG am Ende eines 3‑monatigen Zeitintervalls ohne Behandlung (VEV-R-2001: Mt2 = 1,01 vs. Mt2 = 0,28, t (42,65) = 4,48, p < 0,001, ES = 1,11; VEV-KBT: Mt2 = 1,18 vs. Mt2 = 0,22, t (44,78) = 6,73, p < 0,001, ES = 1,60; GSI-9: ES = 0,79 vs. ES = 0,15, t (125) = 3,13, p = 0,002, ES = 0,63).
Zusammenhang zwischen den Veränderungsmaßen
Die beiden Instrumente der direkten Veränderungsmessung, VEV-R-2001 und VEV-KBT, korrelieren in der zusammengefassten Stichprobe von TBG und TEG in hohem Ausmaß miteinander (r = 0,84, p < 0,001). Zudem ergeben sich für diese beiden Fragebogen signifikante Korrelationen von mittlerer Effektstärke mit der indirekten Veränderungsmessung anhand der GSI-9-Differenz der Messzeitpunkte 2 und 1 (VEV-R-2001: r = 0,36, p = 0,037; VEV-KBT: r = 0,46, p = 0,006). Auch wenn die Korrelation für den VEV-KBT höher ausfällt, unterscheiden sich beide Korrelationen nicht signifikant voneinander (Mengs z = 1,12, p = 0,26). Als relevanter Nebenbefund zum VEV-KBT ergibt sich eine negative signifikante Korrelation mit dem GSI‑9 nach 3‑monatiger Behandlung (r = −0,59, p < 0,001), die sich aber im Absolutwert nicht von der oben genannten Korrelation des VEV-KBT mit der GSI-9-Differenz unterscheidet (z = 0,92, p = 0,356).
Diskussion
Unsere Studie zeigt, dass sich für die direkte Veränderungsmessung zu den KBT-bezogenen Zielbereichen änderungssensitive Items bestimmen lassen. Der dazu herangezogene 3‑monatige Beurteilungszeitraum erscheint angesichts der durchschnittlichen Länge ambulanter KBT-Behandlungen recht kurz. Die durchschnittliche Behandlungsdauer für eine Einzeltherapie beträgt 24,0 Monate und für eine Gruppentherapien 24,3 Monate (Seidler et al. 2002). Dennoch konnten signifikante Besserungen schon für einen 3‑monatigen Behandlungszeitraum festgestellt werden. Eine direkte Veränderungsmessung von KBT-Behandlungen mit dem hier entwickelten VEV-KBT ist insofern auch bei Kurzzeittherapien bzw. bei Behandlungszeiträumen, wie sie üblicherweise im stationären Bereich vorliegen, möglich. Die mittlere Behandlungsdauer im stationären Bereich beträgt für die KBT-Einzeltherapie 11 Wochen und für die KBT-Gruppentherapie 10,2 Wochen, mit im Durchschnitt 15,2 Einzeltherapie- bzw. 17,2 Gruppentherapie-Sitzungen (Seidler et al. 2002).
Das Ergebnis der Faktorenanalyse der 19 änderungssensitiven VEV-KBT-Items deckt sich mit den entsprechenden Ergebnissen bei anderen Instrumenten der direkten Veränderungsmessung, wonach sich die faktorielle Struktur am besten durch einen Generalfaktor beschreiben lässt (Krampen 2010b; Willutzki et al. 2013; Zielke und Kopf-Mehnert 2001b). Patienten scheinen ihr Veränderungserleben in der retrospektiven Einschätzung in einer globalen Weise zu beschreiben, und dies gilt auch für KBT-Patienten, wenn sie ihr Veränderungserleben in Bezug auf KBT-bezogene Zielbereiche angeben. Wie mehrere Untersuchungen nahelegen, spiegelt sich in dieser globalen subjektiven Beurteilung der erlebten Veränderung v. a. die Zufriedenheit mit dem (bislang) erzielten Therapieergebnis wider (Flückiger et al. 2007; Michalak et al. 2003; Ülsmann und Schulte 2013). Anders als bei der direkten Veränderungsmessung intendiert, nehmen Patienten demnach in der retrospektiven Einschätzung der erlebten Veränderungen offenbar weniger einen Abgleich zwischen der initialen Symptomatik und der aktuellen Restsymptomatik vor, sondern vergleichen vielmehr Letztere mit einem angestrebten Idealzustand. Dies deutet sich auch in der vorliegenden Studie an, in der sich eine hohe (negative) Korrelation des VEV-KBT mit der Symptombelastung (GSI-9) zum zweiten Erhebungszeitpunkt ergibt. Diese fällt vom Absolutwert her höher aus als die Korrelation mit dem GSI-9-Veränderungswert, wenngleich dieser Unterschied (bei kleiner Stichprobengröße) nicht signifikant ist.
In der direkten und indirekten Veränderungsmessung zeigen sich für die Patienten mit 3‑monatiger ambulanter KBT-Behandlung Besserungen von mittlerer bis hoher Effektstärke hinsichtlich des Beschwerdeerlebens sowie der allgemeinen Gestimmtheit und in KBT-bezogenen Zielbereichen. Diese Besserungen liegen mit mittleren bis hohen Effektstärken zudem über den Werten der direkten und indirekten Veränderungsmessung in der gesunden Kontrollgruppe nach einem 3‑monatigen Zeitintervall ohne Behandlung. Die Patienten mit mindestens einjähriger KBT-Behandlung weisen in der direkten Veränderungsmessung sowohl mit dem VEV-R-2001 als auch dem VEV-KBT bessere Werte gegenüber den Patienten mit 3‑monatiger Behandlungserfahrung auf. Zudem findet sich für die Patienten mit mindestens einjähriger KBT-Behandlung ein signifikanter Zusammenhang der beiden Instrumente der direkten Veränderungsmessung mit der Behandlungsdauer. Da für diese Patienten keine GSI-9-Daten für den Zeitpunkt der Behandlungsaufnahme vorliegen, lässt sich nicht klären, ob evtl. ein erhöhtes Beschwerdeerleben zum Therapiebeginn sowohl mit einer längeren Behandlungsdauer als auch mit höheren Werten in der direkten Veränderungsmessung einhergeht. Willutzki et al. (2013) fanden keine Unterschiede in der direkten Veränderungsmessung mit dem Bochumer Veränderungsbogen-2000 bei Therapien mit geringer und höherer Sitzungszahl. Allerdings handelte es sich bei diesen Behandlungen, anders als bei der vorliegenden Studie, um regulär beendete Therapien.
Aufgrund der Befunde zu den Veränderungen in den 3 Teilstichproben und deren Vergleich kann die Konstruktvalidität des VEV-KBT als Instrument der direkten Veränderungsmessung als bestätigt angesehen werden. Die sehr hohe Korrelation von VEV-KBT und VEV-R-2001 wirft aber die Frage auf, ob mit dem VEV-KBT tatsächlich spezifische therapieinduzierte Veränderungen in KBT-bezogenen Zielbereichen erfasst werden oder vielmehr die von Patienten angegebenen diesbezüglichen Veränderungen in einer globalen positiven Gestimmtheit, wie sie vom VEV-R-2001 erfasst wird, aufgehen. Die vorliegende Studie gibt hierzu keine Antwort. So wurde nicht überprüft, ob bei einem Therapieverfahren, das keine KBT-bezogenen Ziele verfolgt, der VEV-KBT ebenfalls eine sehr hohe Korrelation mit dem VEV-R-2001 aufweist. Falls dies so wäre, würde eine verfahrensbezogene Konstruktvalidität nicht vorliegen.
Unabhängig davon stellt sich für die direkte Veränderungsmessung bei KBT-Behandlungen die Frage nach dem Zusatznutzen des VEV-KBT gegenüber dem etablierten VEV-R-2001. Es konnte nicht nachgewiesen werden, dass der VEV-KBT höhere Veränderungswerte oder eine stärkere Effektstärke gegenüber dem VEV-R-2001 aufweist. Allerdings stellt sich der VEV-KBT mit 19 Items gegenüber 42 Items als das ökonomischere Verfahren dar. Der VEV-KBT weist ebenfalls eine hohe innere Konsistenz auf. Auch kann aufgrund der ermittelten VEV-KBT-Werte für Patienten, die auf eine Therapie warten, die kritische Profildifferenz (Lienert und Raatz 1994, S. 376) analog wie beim VEV-R-2001 bestimmt werden. Demnach sind bei einem Signifikanzniveau von p < 0,05 Patienten mit einem Wert größer 1,09 als gebessert und mit einem Wert kleiner −0,07 als verschlechtert zu bezeichnen.
Einschränkungen in der Aussagekraft der Studie ergeben sich aufgrund der Stichprobenerhebung. Die Teilstichprobe der Patienten mit 3‑monatiger KBT-Behandlung fiel mit einem n = 34 zu klein aus, um eine eigene Faktorenanalyse der VEV-KBT-Items für diese Patienten machen zu können. Aussagen zur faktoriellen Stabilität hinsichtlich der Behandlungsdauer sind insofern nicht möglich. Auch wenn die Teilstichprobe der gesunden Personen bezüglich Alter und Geschlechterverteilung keine signifikanten Unterschiede zur Teilstichprobe der Patienten mit 3‑monatiger KBT-Behandlung aufweist (ggf. aufgrund der geringen Anzahl der letztgenannten Teilstichprobe), hätte eine Parallelisierung beider Stichproben auch hinsichtlich soziodemografischer Variablen die diesbezügliche Vergleichbarkeit beider Gruppen absichern können. Da bei der Teilstichprobe der Patienten mit mindestens einjähriger KBT-Erfahrung keine Daten zum Therapiebeginn erhoben wurden, sind die Aussagekraft und Vergleichbarkeit der Veränderungsmessung bei dieser Gruppe eingeschränkt. Die Stichprobenerhebung unterlag einem Selbstselektionsbias, da keine Fragebogen ausgehändigt wurden, wenn nach Information über die Untersuchung der Studienteilnahme nicht zugestimmt wurde. Es wurde nicht erhoben, wie viele Personen nicht an der Studie teilnehmen wollten. Hingegen kann als Stärke der Studie betrachtet werden, dass die Einnahme von Psychopharmaka und die Teilnahme an einer (anderen) Psychotherapie als Selektionskriterien berücksichtigt wurden. Insofern konnte sichergestellt werden, dass nur mit der KBT-Behandlung im Zusammenhang stehende therapieinduzierte Veränderungen erfasst wurden.
Fazit für die Praxis
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Mit dem auf Zielbereiche der Konzentrativen Bewegungstherapie (KBT) ausgerichteten Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens (VEV-KBT) steht ein alternatives und ökonomisches Instrument zur direkten Veränderungsmessung bei KBT-Behandlungen zur Verfügung.
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Der VEV-KBT verfügt über eine hohe innere Konsistenz und bietet Cut-off-Werte zur Abschätzung des Therapieerfolgs bei Einzelfällen.
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Aufgrund des signifikanten, aber nur moderat hohen Zusammenhangs zur indirekten Veränderungsmessung des Beschwerdeerlebens sollte bei der Evaluation von KBT-Behandlungen im Forschungskontext neben der direkten Veränderungsmessung, z. B. mit dem VEV-KBT, auch eine Überprüfung des Therapieerfolgs anhand indirekter Veränderungsmessung erfolgen.
Förderung
Die Studie wurde vom Deutschen Arbeitskreis für Konzentrative Bewegungstherapie (DAKBT) e. V. finanziell unterstützt.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
K.-P. Seidler, A. Hamacher-Erbguth, A. Epner, S. Grützmacher und K. Schreiber-Willnow geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen oder an menschlichem Gewebe wurden im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt.
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