Post-SMILE – Was Myope über ihre sekundär emmetropen Augen wissen

Von den 71 telefonisch kontaktierten Patienten sind 44 Patienten (88 Augen) tatsächlich zur Untersuchung bei der vereinbarten Folgevisite erschienen und haben nach Aufklärung freiwillig erklärt, dass ihre erhobenen biometrischen Messdaten und Antworten anonymisiert statistisch ausgewertet und die Auswertung anonymisiert veröffentlicht werden können. Die Abb. 1 zeigt die angegebenen Gründe derjenigen 27 Patienten, welche letztlich nicht zur Folgevisite erschienen sind. Es wurden keine Alternativtermine vergeben. Insgesamt haben 11 (16 %) der Patienten ihren Termin ohne die Angabe von Gründen abgesagt bzw. sind nicht zu ihrem Termin erschienen.

Bei den untersuchten 44 Patienten wurde die präoperative Kurzsichtigkeit mittels SMILE im Mittel sehr gut beseitigt; die statistische Standardabweichung bei der erzielten Refraktionskorrektur beträgt weniger als 0,25 dpt. Dies stimmt mit den Angaben in der Literatur zur Nachbeobachtung myoper Patienten, welche sich einer SMILE unterzogen haben, überein [11‐13].

Die Angaben der Patienten zu den die Augengesundheit betreffenden Fragen sind gemischt. Auf der einen Seite kann davon ausgegangen werden, dass sich ein Teil der Befragten sehr umfangreich und differenziert über die SMILE informiert hat und ein Bewusstsein dafür hat, dass die SMILE „lediglich“ die Brechkraft der Hornhaut reduziert und so die Kurzsichtigkeit korrigiert. Auf der anderen Seite gaben nur 27 % der Befragten an, dass sie sich bei den Symptomen einer Netzhautablösung sofort in die Notaufnahme begeben würden, und es muss davon ausgegangen werden, dass ein Teil der Befragten sich der SMILE unterzogen hat, um ihr Auge von der Myopie zu heilen, da 27 % angaben, dass durch die SMILE das Risiko für die Entwicklung sekundärer Erkrankungen gesenkt wurde. Allerdings gilt es zu berücksichtigen, dass diese Patienten dennoch das Angebot der Folgevisite wahrgenommen haben, da nur diejenigen Patienten den Fragebogen beantwortet haben, welche auch zur Folgevisite erschienen sind. Nach ausgiebiger Literaturrecherche konnte keine weitere Arbeit gefunden werden, welche in einer Nachbeobachtung von SMILE-Patienten auch den Kenntnisstand dieser zu ihrer weiterhin vorhandenen Myopie erfragt. Zudem bedarf es der Befragung einer Vergleichsgruppe zu den Risiken der mit der Myopie in Verbindung stehenden Augenerkrankungen, beispielsweise myoper Brillen- und Kontaktlinsenträger, um unsere Ergebnisse besser einordnen zu können.

Es gaben 22 % an, dass sie weniger als 3 Jahre, also faktisch seit der SMILE, nicht mehr bei einer augenärztlichen Kontrolle waren. Dies zeigt, dass diese Patienten ihre Gesundheit der Augen dem Augenarzt überlassen, aber ein grundlegendes Interesse daran haben, wenn möglich und angeboten, eine medizinische Betreuung wahrzunehmen. International betrachtet, sind bereits Konzepte etabliert, welche die augenärztliche Zusammenarbeit mit qualifizierten Optometristen bei der Patientenversorgung sicherstellen und diesem erhöhten Versorgungsaufwand bei myopen Patienten gerecht werden. Das britische College of Optometrists empfiehlt grundlegend eine regelmäßige optometrische Untersuchung im Abstand von 2 Jahren [14]. Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft empfiehlt eine regelmäßige (2 bis 4 Jahre) Kontrolle erst ab dem 40. Lebensjahr [15]. Allerdings ist fraglich, wie die 16 % der Patienten erreicht werden können, welche ihren Termin vergessen haben, bzw. ohne die Angabe von Gründen nicht zum vereinbarten Termin erschienen sind. Sehen diese Patienten keine Notwendigkeit einer weiteren Augenuntersuchung nach ihrer SMILE?

Bei myopen Patienten kann eine Netzhautablösung früher und auch vor dem 45. Lebensjahr auftreten [7]. Die Entwicklung eines Foramens, aus welchem eine Netzhautablösung resultieren kann, tritt plötzlich auf, und die Diagnose eines Foramens in jährlich stattfindenden Kontrolluntersuchungen stellt eher einen Zufallsbefund dar. So gilt es, myope Patienten für die Symptome einer Netzhautablösung zu sensibilisieren und sich bei Eintreten der Symptome sofort einem Augenarzt vorzustellen, als auf die jährlichen Kontrollen zu vertrauen. In einer retrospektiven Auswertung von 104 Patienten, die sich zwischen 1994 und 1999 einer Operationen bei Netzhautablösung mit abgehobener Makula unterziehen mussten, gaben Mowatt et al. (2005) an, dass die Patienten im Mittel 2,6 ± 0,3 Wochen warten, bis diese sich einem Augenarzt vorstellen [16]. Die Studie zeigt einen deutlichen negativen Zusammenhang zwischen der vergangenen Zeit bis zur Operation und der postoperativen Rehabilitation des Visus. Selbst nach einer Netzhautablösung mit durchgeführter eindellender Netzhautoperation kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Patienten nun ein Bewusstsein über die mit einer Netzhautablösung in Verbindung stehenden Komplikationen haben. So erinnerten sich in einer Untersuchung von 100 Patienten mit Netzhautablösung, welche sich einer eindellenden Netzhautoperation unterzogen, lediglich 23 % der Patienten aus dem Aufklärungsgespräch daran, dass während oder nach der Operation Blutungen und Infektionen auftreten können, und nur 3 % der Patienten gaben postoperativ an, dass diese Blutung und Infektionen zu einer Erblindung führen könnten [17]. Unter Berücksichtigung, dass myope Patienten, welche auf dem ersten Auge bereits eine Netzhautablösung hatten, ein erhöhtes Risiko haben, auch auf dem Partnerauge eine Netzhautablösung zu entwickeln [18], sind jährliche Kontrollen mit wiederkehrender Aufklärung über die Symptome einer Netzhautablösung ratsam. Jährliche Netzhautkontrollen bieten sich zudem an, um ein Glaukom frühzeitig zu diagnostizieren, da die Diagnose bei myopen Patienten besonders erschwert ist aufgrund der Deformation des Sehnervenkopfes [19]. Das Risiko für die Entwicklung eines Glaukoms bei Myopie kann allerdings um das 10fache erhöht sein.

Durch SMILE kann die Zielrefraktion sehr zuverlässig erreicht werden. Die ursprüngliche Myopie ist verschwunden, und die Patienten scheinen „geheilt“ zu sein. Die Angaben in der Umfrage verdeutlichen, dass den meisten Patienten das erhöhte Risiko schwerwiegender Augenerkrankungen (Netzhautablösung, Katarakt etc.), das mit ihrer ursprünglichen Myopie in Zusammenhang steht, nicht bewusst ist. Es bedarf daher v. a. bei den präoperativ hoch myopen Patienten einer gründlichen Risikoaufklärung, die ggf. in einer der Folgevisiten wiederholt werden sollte, sowie grundsätzlich einer engmaschigeren postoperativen ophthalmologischen Betreuung.