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2014 | Buch

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Techniken der offenen Gefäßchirurgie

Standards, Taktiken, Tricks

herausgegeben von: Prof. Dr. Dr. med. Bernd Luther

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Gefäßchirurgie , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt , b.flat Klinik Chirurgie

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Über dieses Buch

Das zeitgemäße Repertoire der offenen Gefäßeingriffe

Trotz der zunehmenden Anwendung endovaskulärer Verfahren muss jeder gefäßchirurgisch tätige Arzt die offenen Techniken kennen: sie sind für manche Indikationen nach wie vor Methode der Wahl, weisen höhere und längerdauernde Erfolgsraten auf und sind bei Komplikationen der endovaskulären Technik oder bei Verschleiß der eingesetzten Stents häufig der einzige Ausweg, um ein zufriedenstellendes Operationsergebnis zu erreichen.

Ausgewiesene Experten für die einzelnen Gefäßregionen beschreiben umfassend und Schritt für Schritt die Eingriffe an Arterien, Venen und Lymphgefäßen:

- Topographische Anatomie,

- Anästhesie, Lagerung und Hautschnitt,

- Präparation, Rekonstruktionsverfahren und Wundverschluss,

- Vorgehen bei speziellen Krankheitsbildern und in besonderen klinischen Situationen,

- Mögliche Komplikationen und ihre Beherrschung,

- Nachsorge und Reinterventionen.

Nahezu 1000 instruktive Abbildungen – Operationssitus, Bildgebung und zahlreiche, neu erstellte Zeichnungen – lassen Prinzip und Durchführung der Operationen anschaulich werden. In eigenen Kapiteln sind Instrumente, Materialien und operative Grundtechniken beschrieben.

Mit dem neuen gefäßchirurgischen Operationsatlas bereit für das 21. Jahrhundert

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Einleitung

1. Einleitung

Zusammenfassung

In dieser Operationslehre werden die Techniken der offenen Gefäßchirurgie als Teil der modernen Gefäßmedizin vertiefend vorgestellt. Nach den allgemeinen Grundlagen zu den notwendigen Instrumenten, Materialien und Geräten in Teil I bilden die vaskulären Rekonstruktionsmethoden den Schwerpunkt aller weiteren Kapitel. Zu jeder Gefäßregion erfolgt nach kurzer Einführung der anatomischen Gegebenheiten die differenzierte Darstellung der Anästhesie, der zugangsorientierten Präparation sowie der technischen Durchführung der einzelnen Operationstaktiken. Wesentliche Aspekte zu Komplikationen, möglichen Simultaneingriffen und Reinterventionen komplettieren die vorgestellten Verfahren, wobei auch Konversionen endovaskulärer Eingriffe besprochen werden. Wichtige Literaturquellen am Ende jedes Kapitels ermöglichen ein weiterführendes Studium.

Bernd L.P. Luther

Allgemeines

Frontmatter

2. Instrumente

Zusammenfassung

Bei der Auswahl von Gefäßinstrumentarium, Naht- und Gefäßersatzmaterial sind in der offenen Gefäßchirurgie einige Besonderheiten zu beachten, da die Blut- und Lymphgefäße entsprechend ihres Wandaufbaus sehr vulnerabel sind. Vasopathien stellen eine weitere Herausforderung dar. Ein wesentlicher Risikofaktor in der Gefäßchirurgie ist der Blutverlust. Aus diesem Grund muss die Behandlungsweise von Gefäßen atraumatisch und sicher sein. Dies erfordert eine optimale Präparation des Rekonstruktionsgebietes unter guter Sicht. In diesem Kapitel werden die allgemeinen Instrumente, Gefäßinstrumente und Instrumentensiebe vorgestellt, die in der offenen Gefäßchirurgie eingesetzt werden. Dem schließen sich Hinweise zur Abnutzung, Pflege und Reparatur an.

Bernd Luther

3. Materialien und Hilfsgeräte

Zusammenfassung

Der Wahl von Naht- und Gefäßersatzmaterialien kommt in der offenen Gefäßchirurgie eine herausragende Bedeutung zu. Es muss je nach Operationsgebiet optimal an die Gegebenheiten angepasst sein. Hilfestellung bietet dieses Kapitel, in dem die derzeit zur Verfügung stehenden Materialien vorgestellt und kurz anhand ihrer Vorzüge und möglichen Nachteile erläutert werden.

Zudem stellen die gängigen Hilfsgeräte, die zum Gelingen der operativen Eingriffe beitragen, wie Wärme- und Lagerungsmatten sowie Blutauffanggeräte, einen weiteren Schwerpunkt dar.

Neben dem neurologischen Monitoring ist es erforderlich, unmittelbar während und nach der Rekonstruktion sorgfältig die Dichtigkeit und Durchgängigkeit der Gefäße zu prüfen. An dem Blutdurchfluss bemisst sich der Operationserfolg, aber auch die Entscheidung zu sofortiger Korrektur. Ein weiteres Verfahren zur Qualitätsprüfung stellt die Angiografie dar.

Bernd L.P. Luther

4. Operationsprinzipien an Gefäßen

Zusammenfassung

Dieses Kapitel behandelt die grundlegenden Aspekte, die bei Eingriffen an den Arterien, Venen und Lymphgefäßen zu beachten sind. Bei Arterien ist der dreischichtige Wandaufbau bei der Präparation und den Nahttechniken sowie dem Einsatz von Ersatzmaterialien zu berücksichtigen, um Wandeinrisse und Intimadissektionen zu vermeiden. Vorgestellt werden die speziellen Anastomosenformen und Behandlungsmethoden. Venen dienen bevorzugt als Gefäßersatzmaterial. Sie haben als Bestandteil des Niederdrucksystems eine deutlich dünnere Gefäßwand und besitzen Taschenklappen, was bei der Präparation und Blutstromunterbrechung zu berücksichtigen ist. Aufgezeigt werden als Behandlungsmethoden die TE und die venöse Rekonstruktion. Bei der Rekonstruktion tiefer Venen steht die phlebografische Abschlusskontrolle im Vordergrund. Lymphgefäße sind sehr filigran und daher schwierig zu präparieren. Lymphabflussstörungen werden zumeist konservativ behandelt, mikrochirurgisch-rekonstruktive Verfahren werden nur von wenigen, spezialisierten Zentren durchgeführt. Eine intraoperative Funktionskontrolle ist nach Lymphbahnrekonstruktion schwierig, nachfolgend lässt sich der Erfolg am Abschwellen der Extremitäten sowie mittels Lymphsequenzszintigrafie beurteilen.

Bernd L.P. Luther

Operationen an den Arterien

Frontmatter

5. A. carotis interna

Zusammenfassung

Die Operation der A. carotis interna (ACI) gehört zu den häufigsten gefäßchirurgischen Eingriffen. Um das Risiko nervaler Läsionen zu verringern, sollte der Zugang erst nach sorgfältiger präoperativer Ortung der Karotisgabel erfolgen. Für die Karotisgabel (Bulbus caroticus) gilt die No-Touch-Technik. Eine sogenannte hohe Karotispräparation in die Abschnitte I. und II. der ACI ist selten nötig (z. B. bei Aneurysmen, Takayasu-Arteriitis). Nach Ausklemmung im Bereich der Karotisgabel sind die Kontrolle der zerebralen Perfusion und das Vermeiden von Blutdruckabfällen obligat. Rekonstruktionsmethoden der ACI umfassen Eversionsendarteriektomie (EEA), Thrombendarterektomie (TEA) und Patch, Interponat sowie Bypassverfahren mit und ohne intraluminalem Shunt. Zu den vorgestellten Sonderformen gehören der akute Karotisverschluss, Knickstenosen, die Karotisgabelplastik sowie Traumen. Gravierendste Komplikationen sind Nachblutungen, daneben treten (meist vorübergehende) Nervenschäden (N. facialis, N. vagus, N. laryngeus recurrens, N. hypoglossus) auf, eher selten die Wanddissektion, Hemiparese sowie Infektionen.

Bernd L.P. Luther

6. A. vertebralis

Zusammenfassung

Die A. vertebralis (AV) wird selten offen rekonstruiert. Diese Hirnarterien haben nur ein Kaliber von 3–5 mm und sind damit deutlich schmaler als die A. carotis interna (ACI), die bei operativen Eingriffen ebenfalls miteinbezogen wird. Die Rekonstruktionsmethoden umfassen neben anderen die Vertebralistransposition, transsubklaviale Thrombendarteriektomie (TEA) und den C1-Karotis-Vertebralis-Venenbypass. Als Zugangswege dienen juguläre bzw. kraniale Zugänge. Wie bei der Karotischirurgie sind Blutdruckabfälle während der Narkoseeinleitung oder der Präparation der Zielgefäße zu vermeiden, um die zerebrale Perfusion stabil zu halten. Wesentliche Komplikationen stellen Nachblutungen und Lymphfisteln dar. Bekannt sind (meist vorübergehende) Nervenschäden (N. symphaticus, N. vagus, N. laryngeus recurrens, N. phrenicus). Beim Vorliegen ipsilateraler Karotis- und Vertebralisstenosen bieten sich Simultaneingriffe an.

Bernd L.P. Luther

7. Aortenbogenarterien

Zusammenfassung

Eingriffe an den Aortenbogenarterien beinhalten immer eine Gefährdung der zerebralen Durchblutung. Deshalb müssen die anatomischen Varianten wie auch die Kollateralwege bekannt sein und präoperativ überprüft werden. Beim sogenannten Aortenbogensyndrom liegt eine arteriosklerotische Schädigung der Aortenwand vor, die langsam progredient zum ostialen Verschluss der drei aus der Aorta entspringenden hirnversorgenden Arterien führen kann. Zusätzlich können Aneurysmen, Dissektionen, traumatische und entzündliche Prozesse ein operatives Vorgehen erforderlich machen. Gängig sind extra- und transthorakale Zugangswege. Während die variantenreiche extrathorakale Bypassführung auf eine möglichst geringe Belastung des meist älteren Patientenkollektives ausgerichtet ist, ermöglichen transsternale Zugangswege anatomische Rekonstruktionen mit Vermeidung oder Einsatz von nur wenig prothetischem Material. Hinzu kommt heute das sogenannte Debranching des Aortenbogens, um die zentrale Landungszone von aortalen Stentprothesen zu vergrößern. Bei routiniertem Einsatz sind Nervenläsionen (N. recurrens, N. vagus, N. phrenicus), Nachblutungen, Lymphzysten und zerebrale Insulte relativ selten.

Ahmed Soliman, Horst-Wilhelm Kniemeyer, Heinrich Beckmann

8. A. subclavia

Zusammenfassung

Ziele der operativen Behandlung von Läsionen der A. subclavia (AS) sind die Verbesserung der Durchblutungssituation des Armes, der A. thoracica interna (Koronarchirurgie) und die Ausschaltung von Aneurysmen sowie die Verbesserung der zerebralen Perfusion bei zentralen subklavialen Verschlussprozessen mit einem vertebrobasiliären Steal-Syndrom. Diese können durch eine transsubklaviale Thrombektomie (TE) oder Thrombendarteriektomie (TEA), eine Transposition der AS in die A. carotis communis, einen karotido-subklavialen Bypass oder einen subklavio-axillären Bypass erreicht werden. Operationen an der AS finden in einem chirurgisch anspruchsvollen Gebiet statt; an Komplikationen sind daher vor allem Blutungen (bis hin zur akuten Massenblutung) möglich. Selten sind zentrale neurologische Defizite, periphere Nervenschäden oder Lymphfisteln.

Thomas Bürger

9. Armarterien

Zusammenfassung

Das beschriebene Behandlungsgebiet umfasst die A. axillaris (Aax) als direkte Fortsetzung der A. subclavia (AS), die A. brachialis (Ab) und die Unterarmarterien. Durch zahlreiche Kollateral- und Rekurrensarterien des Unterarmes kann eine gute Durchblutungssituation trotz bestehender Verschlusssituation bestehen. Häufig behandelt werden – neben den selteneren Stenosen und Verschlussprozessen – arterielle Embolien sowie Kompressionssyndrome im Schulter- und Armbereich, wie das Thoracic-outlet-Syndrom (TOS). Rekonstruktionsmethoden sind die Thrombektomie (TE) sowie Bypassverfahren bei chronischen Verschlussprozessen und nicht thrombektomierbaren, aneurysmatischen oder traumatischen Gefäßläsionen. Komplikationen, wie Nerven- und Gefäßläsionen, Nachblutungen und Infektionen, treten außer bei bestimmten Patientengruppen (z. B. Diabetiker, Dialysepatienten) eher selten auf. Zu beachten ist bei langen Ischämiezeiten ein mögliches Kompartmentsyndrom. Lymphfisteln und Lymphödeme bilden sich zumeist ohne chirurgische Intervention zurück.

Thomas Bürger

10. Aorta thoracalis und thoracoabdominalis

Zusammenfassung

Beschrieben werden die Rekonstruktionsmethoden bei Aneurysmen am distalen Aortenbogen, thorakalem Aortenaneurysma (TAA), thorakoabdominalem Aortenaneurysma (TAAA), traumatischer Ruptur der Aorta sowie Aneurysma dissecans und Coarctatio aortae. Invasive Eingriffe an der thorakalen Aorta gehen mit einer hohen Mortalität einher, die mit steigendem Alter der Patienten zunimmt. Der spinalen und Organprotektion kommt daher eine hohe Bedeutung zu. Durch das große Gewebetrauma des chirurgischen Zugangs und die Auswirkungen der Aortenklemmung ist das Auftreten einer perioperativen systemischen inflammatorischen Reaktion (SIRS) möglich, daneben treten neurologische (Paraparese, Paraplegie), kardiale (Myokardinfarkt), pulmonale, renale (Niereninsuffizienz) sowie gastrointestinale (akute mesenteriale Ischämie) Komplikationen auf. Nachblutungen können reversionsbedürftig sein. Eine aorto-intestinale oder -bronchiale Fistelbildung ist zu beachten, da diese lebensbedrohliche Blutungen nach sich ziehen kann. Ein Prothesenverschluss sowie eine Unverträglichkeit des Prothesenmaterials sind selten.

Houman Jalaie, Jochen Grommes, Michael Jacobs

11. Aorta abdominalis

Zusammenfassung

Die Pathologien der abdominalen Aorta sind überwiegend arteriosklerotischer Genese. Die so hervorgerufenen Aneurysmen und Verschlussprozesse sind zumeist auf die infrarenale Aorta begrenzt. Dissektionen betreffen selten nur die abdominale Aorta, da sie meist ihren Ursprung im thorakalen Aortensegment haben. Die atypische Aortenkoarktation tritt überwiegend im Zusammenhang mit einer Aortitis, einer Neurofibromatose oder einer fibromuskulären Dysplasie auf. Die vorgestellten Rekonstruktionsmethoden umfassen die Behandlung aller Pathologien der abdominalen Aorta. Sonderformen wie inflammatorische und bakteriell infizierte Aneurysmen, aorto-kavale und aorto-enterale Fisteln oder Hufeisennieren werden speziell behandelt ebenso wie das viszerale Debranching zur Implantation aortaler Stentprothesen. Ausführlich wird auf das postoperative Management und die Verfahrensweise bei Behandlungskomplikationen (Organverletzungen, Niereninsuffizienz, Nachblutungen, Darmischämien, abdominales Kompartmentsyndrom etc.) eingegangen. Auch zur Zweckmäßigkeit von Simultaneingriffen wird Stellung bezogen.

Helmut Kortmann

12. Intestinalarterien

Zusammenfassung

Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung der Durchblutung des Dünn- und Dickdarmkonvoluts. Alle Intestinalarterien sind durch mehrere Kollateralbahnnetze untereinander verbunden. Bei der Rekonstruktionsplanung sind häufiger vorhandene Anlageanomalien zu beachten.

Aufgezeigt werden die Thrombektomie (TE), die direkte und transaortale Thrombendarteriektomie (TEA), aortale Reinsertionen, Bypassverfahren und Hybridoperationen (sehr invasiv mit hoher Mortalität) sowie In-situ-Rekonstruktionen. Zu den Sonderformen gehören Eingriffe aufgrund von Aortenkoarktation, Kompressionssyndromen, Aneurysmen sowie Traumen.

Alle Rekonstruktionen der Intestinalarterien sind bei Misserfolg mit der Gefahr eines Mesenterialinfarkts mit hoher Mortalität verbunden. Weitere Komplikationen ergeben sich aus der Reperfusion und bakteriellen Translokation ehemals ischämischer Darmabschnitte. Beim abdominalen Kompartmentsyndrom kann zur erheblichen Anschwellung des Dünn- und Dickdarmkonvoluts kommen. Reinterventionen rekonstruierter Viszeralarterien sind in 10 % der Fälle notwendig.

Bernd L.P. Luther

13. Nierenarterien

Zusammenfassung

Die Indikationen zur offenen operativen Behandlung der Nierenarterien (NA) sind heute deutlich eingeschränkt, da die endovaskulären Verfahren (Dilatation und Stenting) als Therapie der ersten Wahl gelten. Indikationen finden sich heute noch bei rezidivierenden In-Stent-Stenosen, bei Aneurysmen, spontanen Dissektionen der NA, Typ-B-Aortendissektionen und als additive Maßnahme bei ohnehin erforderlicher Freilegung der Aorta. Die Rekonstruktionsmethoden sind vielfältig: Sie umfassen die Embolektomie, die transaortale und offene Desobliteration sowie diverse Bypassverfahren, einschließlich der Ex-situ-Rekonstruktion.

Ebenso ist im Rahmen des viszeralen Debranchings durch Aortenstentprothesen eine Bypassführung von der infrarenalen Aorta oder den Beckenarterien zu den Nieren- und Vizeralarterien möglich. Gefürchtetste Komplikation bei Eingriffen an den NA ist das akute Nierenversagen, das mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden ist. Protektiv auf die Ischämietoleranz der Niere wirkt die Spülperfusion mit 4 °C kalter Ringerlösung unter Zusatz von PGE1.

Horst-Wilhelm Kniemeyer, Ahmed Soliman, Jens Schulte-Herbrüggen

14. A. iliaca

Zusammenfassung

Die Behandlungsindikationen umfassen Verschlussprozesse, Aneurysmen und Verletzungen der Beckenarterien. Die wesentlichen Rekonstruktionsmethoden sind die aorto-iliakale Thrombendarteriektomie (TEA) oder Bypassimplantation. Darüber hinaus gibt es verschiedene extraanatomische Bypassverfahren. Bewährt hat sich auch die Hybridrekonstruktion, bei der eine endovaskuläre Einstromverbesserung im iliakalen Bereich mit einer peripheren Revaskularisation (Femoralisgabel-TEA oder Bypass) kombiniert wird. Sofort- oder Frühverschlüsse nach iliakaler Rekonstruktion sind meist technisch bedingt. Seltener sind Ureterverletzungen/-stenosen, Trash-Foot-Syndrome, kolorektale und gluteale Ischämien, Nahtaneurysmen und Buttock-Klaudikationen. Wundheilungsstörungen treten nach trans- oder retroperitonealen Eingriffen ebenfalls selten auf, im femoralen Bereich, insbesondere bei Vorliegen einer Lymphozele, häufiger. Postoperative sexuelle Dysfunktionen sind auf Verletzungen des Plexus hypogastricus zurückzuführen.

Kai M. Balzer

15. Femoralisgabel

Zusammenfassung

Die Femoralisgabel liegt im Trigonum femorale und wird von der A. femoralis communis (AFC) sowie ihrer Aufteilung in die A. profunda femoris (APF) und A. femoralis superficialis (AFS) gebildet. Ziele der Behandlung sind die Wiederherstellung der Durchblutung von Becken- und Beinarterien. Rekonstruktionsmethoden umfassen die Thrombendarteriektomie (TEA), die Thrombektomie (TE) von thromboembolischen Verschlüssen, die häufig die AFC betreffen und isolierte Bypass-Verfahren/Interponate. Femoralisgabelrekonstruktionen sind neben Eingriffen an den Becken- und Beinarterien erforderlich, um eine Gesamtdurchblutung sicherzustellen. Sonderformen sind Aneurysmen (Aneurysma verum bzw. spurium), Traumata und vereinzelt Tumoren. Durch die anatomische Nähe zu den Lymphgefäßen in der Leiste und zur bakterienlastigen Perinealregion sind lokale Infektionen in diesem Gebiet häufig. Die Arrosionsblutung ist die gefürchtetste Komplikation. Seltener sind Nachblutungen, periphere Thrombosen/Embolien, Lymphfisteln/-zysten und passagere Nervenalterationen. AV-Fisteln haben ihre Hauptursache in vorausgegangenen Interventionen.

Michael Naundorf

16. A. profunda femoris

Zusammenfassung

Die A. profunda femoris (APF) ist eine der wichtigsten Versorgungsarterien des Beines.Ziel der Behandlung ist die Verbesserung der Durchblutung von Oberschenkel/Unterschenkel und der Hüftregion. Bei Verschluss der A. femoralis superficialis (AFS) fungiert die APF als Spender- oder Kollateralgefäß für die popliteale und krurale Strombahn. Die Rekonstruktionsverfahren umfassen sowohl singuläre Stenosen und Verschlüsse als auch Kombinationsstenosen der Femoralisgabel und ihrer Abgänge. Die häufigste Einstromverbesserung ist die Profundaplastik. Zu den Profundarekonstruktionen zählen die Thrombendarteriektomie (TEA) und Patchplastik, Bypassrekonstruktionen und Anastomosen mit der A. femoralis communis (AFC). Daneben kann die APF als arterielles Spendergefäß genutzt werden. Sonderformen sind Aneurysmen und Traumen. Mögliche Komplikationen können Nachblutungen sowie lokale Wundheilungsstörungen sein. Intraoperative Gefäßverletzungen oder Nervenschädigungen sind sehr selten.

Michael Naundorf

17. A. femoralis superficialis

Zusammenfassung

Die A. femoralis superficialis (AFS) ist die direkte Fortsetzung der A. femoralis communis (AFC) aus der Femoralisgabel und mündet in die A. poplitea. Ziel der Behandlung ist die Rekonstruktion der femoro-poplitealen Strombahn zur Verbesserung der Durchblutung des Beines. Als Rekonstruktionsmöglichkeiten stehen die Thrombektomie (TE), verschiedene Venenbypassverfahren (In-situ-Venenbypass, Reversed-, Non-reversed- und Bypässe mit anderen Venen), der Prothesenbypass und die halbgeschlossene Ringdesobliteration zur Verfügung. Aneurysmen und Traumen der AFS sind selten. Bei den Tumoren sind Angiosarkome und Weichteilsarkome zu nennen. Zu den postoperativen Komplikationen gehört die Beinischämie, selten treten Nachblutungen, Nervenverletzungen, Venenverletzungen oder Lymphgefäßverletzungen auf. Infektionen zählen zu den schwerwiegendsten Komplikationen, deren Behandlung differenziert dargestellt wird. Reinterventionen erfolgen bei Sofort-, Früh- und Spätverschlüssen.

Michael Naundorf

18. A. poplitea

Zusammenfassung

Die Segmente der A. poplitea (AP) sind bedeutende zentrale Empfänger- als auch Spendergefäße. Eine isolierte Läsion der AP tritt meist nur bei Aneurysma, Kompressionssyndrom, zystischer Adventitiadegeneration (Baker-Zyste), Embolie oder Trauma auf. Ziele der Behandlung sind die Überbrückung femoro-poplitealer Arterienverschlüsse und die Beseitigung von Läsionen der AP zur Verbesserung der Perfusion im Knie-, Unterschenkel- und Fußbereich. Bei nicht thrombektomierbaren und langstreckigen Verschlussprozessen sowie zur Ausschaltung eines Aneurysmas sind primäre Bypassrekonstruktionen indiziert. Weitere Rekonstruktionsmethoden sind die Thrombektomie (TE), Thrombendarteriektomie (TEA). Indirekte (halbgeschlossene) Ausschälplastiken haben bei isolierten Verschlussprozessen der AP kaum eine Bedeutung. Die offene AP dient als Spendergefäß für den »distal origin bypass«. Zu den Komplikationen zählen Gefäßverletzungen/-verschluss, Nachblutungen sowie sehr selten Nervenverletzungen und Infektionen.

Thomas Bürger, Bernd L.P. Luther

19. Kruralarterien

Zusammenfassung

Der Ursprung und Verlauf der drei Unterschenkelarterien A. tibialis anterior (ATA), A. tibialis posterior (ATP) und A. peronea (Ap) kann variabel sein. Arterielle Verschlussprozesse sind in diesem Bereich nicht selten von entzündlichen und degenerativen Veränderungen der Gefäße begleitet (Diabetes mellitus, renale Vasopathie) und erfassen oft mehrere Kruralarterien (Querschnittsverschluss). Die schwerste Verkalkungsform ist die Mönckeberg-Sklerose. Die wesentlichen Behandlungsmethoden sind neben der Thrombembolektomie (TE) und begrenzten Thrombendarteriektomie (TEA) diverse Bypassverfahren, wobei fast ausschließlich autologes Venenmaterial verwendet wird. Additive Maßnahmen wie Prostaglandine oder arteriovenöse Fisteln dienen der Verbesserung der Bypassfunktion und damit der Langzeitoffenheitsrate der Rekonstruktion. Sonderformen stellen Aneurysmen, Traumen, Endangiitis obliterans sowie Tumorerkrankungen dar. Zu den Komplikationen der chirurgischen Eingriffe gehören Nervenläsionen, Lymphabflussstörungen, Infektionen sowie das Kompartmentsyndrom.

E. Sebastian Debus

20. Pedalarterien

Zusammenfassung

Die Durchblutung des Fußes wird durch die Ausläufer der drei Kruralarterien gewährleistet. Durch steigbügelartige Kollateralen kann die A. peronea die Durchblutung des gesamten Fußes sicherstellen, auch wenn A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior verschlossen sind. Der pedale Bypass stellt häufig die einzige Möglichkeit dar, den Fuß bei Patienten mit kritischer Ischämie und distalen Verschlussprozessen der Unterschenkelarterien direkt zu revaskularisieren. Vor allem bei Patienten mit ischämischem diabetischem Fußsyndrom können dadurch Majoramputationen verhindert werden. Häufig werden pedale Bypasses mit Minoramputationen, Débridements oder simultanen endovaskulären Maßnahmen der vorgeschalteten Arterien kombiniert (Kombinations- und Hybrideingriffe). Zu den Komplikationen gehören Früh- und Spätverschlüsse, Nachblutungen und Weichteilschwellungen. Aufgrund des dünnen Gewebemantels am Fuß sind Wundheilungsstörungen nicht selten.

Gerhard Rümenapf, Janine Dentz, Wilma Schierling, Margit Wagenhan

Operationen an den Venen

Frontmatter

21. Venen der oberen Körperhälfte

Zusammenfassung

Ziele der revaskularisierenden Verfahren sind die Wiederherstellung verletzter venöser Strombahnen, die Revaskularisation und/oder Dekompression großer Venenenstämme bei Verschlussprozessen und Kompressionssyndromen (Paget-von-Schroetter-Syndrom) sowie die Ausschaltung von Aneurysmen oder Malformationen. Bei gegebener Indikationsstellung zur invasiven Rekanalisation sind ursächliche Engstellungen, z. B. beim Thoracic-Inlet-Syndrom (TIS) durch Rippenresektion(en) und gegebenenfalls Erweiterungsplastiken, zu beheben. Der Ersatz der großen Venen der oberen Körperhälfte erfordert großlumige Implantate unter Verwendung autologer und alloplastischer Materialien. Wiederherstellungsverfahren im Bereich der Arm-/Achselvenen sind die direkte Nahttechnik, Patchplastik oder Rekonstruktion mit einem Gefäßtransplantat. Der Einsatz von Stents und Stentgrafts ist zur Behandlung von okkludierenden Gefäßverschlüssen infolge maligner Grunderkrankungen, bei Hämodialysepatienten oder in Notsituationen gerechtfertigt. Komplikationen umfassen Rethrombosen, Lungenembolien (bei akuten Armvenenthrombosen selten) sowie Nervenläsionen, vor allem des N. phrenicus. Infektionen treten selten auf.

Thomas Bürger

22. Pfortadersystem

Zusammenfassung

Operative Eingriffe am Pfortadersystem erfolgen vor allem als dauerhafte Sekundärprophylaxe bei rezidivierender Varizenblutung aufgrund einer portalen Hypertension. Die primäre Therapie ist sowohl bei Leberzirrhose als auch bei chronischer Pfortaderthrombose die endoskopische Varizenligatur oder Sklerotherapie. Bei Leberzirrhose sind durch die Möglichkeit des intrahepatische Stent-Shunts (TIPS) Operationen zur Senkung des Pfortaderdruckes selten geworden. Bei chronischer Pfortaderthrombose oder Thrombose der Lebervenen (Budd-Chiari-Syndrom) können portosystemische Shuntanlagen sehr effektiv sein, ohne ein wesentliches Enzephalopathierisiko aufzuweisen. Akute Pfortader- und Mesenterialvenenthrombosen werden heute primär durch Antikoagulation behandelt, selten sind radiologisch gesteuerte Interventionen oder Operationen erforderlich. Bei Tumorinfiltration der mesenteriko-portalen Achse, z. B. beim Pankreaskarzinom, kann eine Teilresektion der V. mesenterica superior oder der Pfortader mit anschließender Rekonstruktion durch direkte Naht oder Interponate sinnvoll sein, wenn hierdurch eine R0-Resektion erzielt wird.

Martin Wolff

23. V. cava inferior

Zusammenfassung

Die Zielstellung der Rekonstruktion der V. cava inferior (VCI) und der Beckenvenen beinhaltet die Vermeidung einer Lungenembolie und die Verhinderung eines postthrombotischen Syndroms. Liegt eine Beckenvenenthrombose mit Beteiligung der VCI vor, so kann eine indirekte Thrombektomie (TE) über die V. femoralis geeignet sein. Weitere zur Verfügung stehende direkte Verfahren sind autologe bzw. alloplastische Patchplastiken, Interponate sowie Bypassverfahren. Kavale Umleitungsverfahren beziehen in der Regel die Beckenvenen in Form von iliakalen und femoralen Gefäßbrücken mit ein. Wie in der arteriellen Chirurgie können anatomische und extraanatomische Bypassverläufe unterschieden werden. Vorgestellte Sonderformen behandeln Anomalien, wie angeborene Variationen der VCI und das sogenannte Nussknackersyndrom, sowie Traumen und Tumoren. Präparationen an der VCI können Verletzungen der Lumbalvenen mit unangenehmen Blutungen nach sich ziehen, späteren Nachblutungen ist sorgfältig vorzubeugen. Frühverschlüsse der Gefäße treten selten auf, Spätverschlüsse häufiger. Lungenembolien gilt es, mit gezielten Maßnahmen zu begegnen. Es kommt selten zu Infektionen oder einem postthrombotischen Syndrom.

Bernd L.P. Luther

24. Becken- und Beinvenen

Zusammenfassung

Ziel der Behandlung der Becken- und Beinvenen ist in erster Linie die Beseitigung von Venenthrombosen zur Vermeidung einer Lungenembolie sowie eines postthrombotischen Syndroms. Selten sind operative Eingriffe indiziert bei Anomalien (Kompressionssyndrome durch Beckenvenensporn bzw. popliteales Venenentrapment), Aneurysmen sowie arteriovenösen Malformationen. Zu den Rekonstruktionsmethoden gehören unter Embolieprotektion die distale und proximale Thrombembolektomie (TE), die Desobliteration, die arteriovenöse Fistelanlage zur Druckerhöhung im venösen System sowie verschiedene Bypass- und Venenklappenrekonstruktionverfahren. Sonderformen stellen Anomalien, Schwangerschaftsthrombosen, Traumen und Tumoren dar. Operationspflichtige Nachblutungen treten nach Operation an den Becken- und Beinvenen selten auf, sollten aber wegen der Gefahr der Gefäßkompression präventiv drainiert und entlastet werden. Weitere Komplikationen sind Gefäß- und Ureterverletzungen, Lymphzysten oder Lymphfisteln, Infektionen, die vor allem in der Leistenregion häufiger auftreten, und sehr selten eine Lungenembolie. Die Nachbehandlung umfasst eine ausreichende Antikoagulation sowie eine angepasste Kompressions- und Bewegungstherapie.

E. Sebastian Debus

25. Varikose

Zusammenfassung

Ziel der Behandlung der Stammvenenvarikose ist die Unterbrechung von venösen Refluxen im oberflächlichen Venensystem und damit die Sanierung der hierdurch bedingten chronisch venösen Insuffizienz. Die klassische Varizenoperation zur Behebung der Stammveneninsuffizienz besteht aus Crossektomie, Stripping, Seitenastexstirpation und ggf. Perforansdissektion. Bei guter Technik ist die Komplikationsrate der klassischen Varizenoperation sehr gering. Minimalinvasive Techniken gelten heute als Standard. Unterschiedliche Strippingmethoden sind beschrieben. Eine passagere postoperative Kompressionstherapie ist obligat. Die Rezidivquote nach klassischer Varizenoperation ist nur aus Einzelmitteilungen bekannt, systematische Studien fehlen. Der Eingriff wird heute überwiegend unter den Bedingungen der ambulanten Versorgung durchgeführt.

Helmut Nüllen, Thomas Noppeney

Operationen an den Lymphgefäßen

Frontmatter

26. Lymphgefäße

Zusammenfassung

Nach einer konservativen Therapieoption besteht auch bei Lymphödemen eine gefäßchirurgische Eingriffsmöglichkeit. Bei den in Europa häufigsten Lymphödemen mit einer iatrogenen lokalen Lymphsystemunterbrechung kann eine Defektüberbrückung durch körpereigene Lymphkollektoren mit lympho-lymphatischen mikrochirurgischen Anastomosen vor und nach der Blockadestelle erfolgen. Als Qualitätskontrollen liegen neben Überprüfungen einer Langzeitdurchgängigkeit mittels indirekter Lymphografie und MRT-Lymphangiografie, Messungen einer verbesserten Funktion mittels Lymphsequenzszintigrafie vor. Sehr seltene Komplikationen sind Lymphfisteln, Infektionen, Blutungen und Ödembildungen. Zur Reverschlussrate liegen bislang keine evidenzbasierte Studien vor. Weitere Verfahren wie lympho-venöse Anastomosierungen und Veneninterpositionen stehen als operative gefäßchirurgische Therapieoptionen ebenfalls zur Verfügung.

Rüdiger G.H. Baumeister

Backmatter

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Titel: Techniken der offenen Gefäßchirurgie
herausgegeben von: Prof. Dr. Dr. med. Bernd Luther
Verlag: Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN: 978-3-642-21266-6
Print ISBN: 978-3-642-21265-9
DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-642-21266-6

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Radiusfraktur BDC Leitlinien Webinare

CME: 2 Punkte

Das Webinar beschäftigt sich mit Fragen und Antworten zu Diagnostik und Klassifikation sowie Möglichkeiten des Ausschlusses von Zusatzverletzungen. Die Referenten erläutern, welche Frakturen konservativ behandelt werden können und wie. Das Webinar beantwortet die Frage nach aktuellen operativen Therapiekonzepten: Welcher Zugang, welches Osteosynthesematerial? Auf was muss bei der Nachbehandlung der distalen Radiusfraktur geachtet werden?

PD Dr. med. Oliver Pieske

Dr. med. Benjamin Meyknecht

S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen“

Appendizitis BDC Leitlinien Webinare

CME: 2 Punkte

Inhalte des Webinars zur S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen“ sind die Darstellung des Projektes und des Erstellungswegs zur S1-Leitlinie, die Erläuterung der klinischen Relevanz der Klassifikation EAES 2015, die wissenschaftliche Begründung der wichtigsten Empfehlungen und die Darstellung stadiengerechter Therapieoptionen.

Dr. med. Mihailo Andric

Die Highlights vom Kongress des American College of Cardiology 2024

Springer Medizin

Über dieses Buch

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Einleitung

1. Einleitung

Allgemeines

Frontmatter

2. Instrumente

3. Materialien und Hilfsgeräte

4. Operationsprinzipien an Gefäßen

Operationen an den Arterien

Frontmatter

5. A. carotis interna

6. A. vertebralis

7. Aortenbogenarterien

8. A. subclavia

9. Armarterien

10. Aorta thoracalis und thoracoabdominalis

11. Aorta abdominalis

12. Intestinalarterien

13. Nierenarterien

14. A. iliaca

15. Femoralisgabel

16. A. profunda femoris

17. A. femoralis superficialis

18. A. poplitea

19. Kruralarterien

20. Pedalarterien

Operationen an den Venen

Frontmatter

21. Venen der oberen Körperhälfte

22. Pfortadersystem

23. V. cava inferior

24. Becken- und Beinvenen

25. Varikose

Operationen an den Lymphgefäßen

Frontmatter

26. Lymphgefäße

Backmatter

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